Cancers et faibles doses : un consensus qui émerge

Les effets cancérigènes d’une exposition aux faibles doses de radioactivité ont longtemps fait l’objet d’une controverse scientifique entre ceux qui affirment que toute dose additionnelle induit un risque proportionnel à la dose ajoutée et ceux pour qui ce risque est nul en dessous d’un seuil, voire qu’une faible dose de radioactivité a un effet protecteur (effet d’hormèse ; voir par exemple [1]). Cependant, depuis une dizaine d’années, un consensus émerge sur la base de grandes enquêtes épidémiologiques. Au niveau des institutions scientifiques et médicales, les avis sont désormais convergents : de faibles et très faibles doses ajoutées induisent des risques ajoutés, faibles ou très faibles, mais non nuls. Cela concerne en particulier les examens médicaux qui représentent la quasi-totalité des sources artificielles de radiation. L’OMS a donné des ordres de grandeurs pour quelques examens fréquents : ainsi, un scanner du crâne chez un nouveau-né est de 6 mSv quand il représente pour un adulte 2 mSv [2]. Rappelons que la radioactivité naturelle moyenne en France est évaluée à 2,5 mSv par an.

Pas de seuil sans effet

Pour l’Agence internationale de l’énergie atomique (AIEA), « les radiographies diagnostiques et les examens de médecine nucléaire entraînent une légère augmentation du risque de cancer » et « ce risque augmente avec l’intensité de la dose et le nombre d’interventions » ¹. L’Agence rappelle toutefois qu’« aucune dose de rayonnement n’est considérée comme excessive pour un patient lorsque le médecin justifie l’intervention. Ce dernier évaluera les bénéfices par rapport aux risques » [3].
La Commission internationale de protection radiologique (ICRP) reconnaît de son côté que « ces dernières années, la plupart des études épidémiologiques ont apporté de plus en plus de preuves que le risque de cancer lié aux rayonnements chez l’Homme existe bel et bien dans la gamme des faibles doses, avec une relation dose-réponse cohérente avec un modèle linéaire » [4].
Pour le Comité scientifique des Nations unies pour l’étude des effets des rayonnements ionisants (Unscear), « il existe des preuves solides et fiables indiquant qu’après l’induction de lésions de l’ADN, des réponses incomplètes, défaillantes ou dysfonctionnelles contribuent à la mutation induite et aux lésions chromosomiques, affectant ainsi la survenue de cancers après des expositions à toutes les doses et tous les débits de dose étudiés » et « qu’il est peu probable qu’il existe un seuil global pour l’induction du cancer » [5].
La Société européenne de radiologie (ESR, European Society of Radiology) écrit pour sa part qu’« on estime actuellement la probabilité de cancer due à une exposition à une dose de 10 mSv à 1 personne sur 2 000 » [6]. On évalue que, sur 2 000 personnes, entre 280 et 602 développeront un cancer au cours de leur vie. Si chacune recevait une dose supplémentaire de 10 mSv, cette fourchette passerait à 281-603. Ce cas supplémentaire, comparé au risque de base, permet de mieux situer le faible risque additionnel.

En France, la Société francophone d’imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP), l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN, aujourd’hui fusionné avec l’Autorité de sûreté nucléaire) et la Société française de radiologie et d’imagerie médicale (SFR) ont participé à la vaste étude européenne qui a confirmé l’existence d’un excès de risque de développer une tumeur cérébrale maligne après des scanners de la tête chez l’enfant et l’adolescent [7]. Pour la SFR, « le risque des faibles doses employées en TDM [tomodensitométries, l’autre nom des scanners] est donc démontré, et non plus simplement modélisé », tout en rappelant que « celui-ci reste très faible au regard du bénéfice attendu lorsque l’indication est bien posée » [8].

Aux États-Unis, le National Cancer Institute s’inscrit aux côtés des « principales organisations nationales et internationales chargées d’évaluer les risques liés aux radiations [qui] s’accordent à dire qu’il n’existe probablement pas de “seuil” » en dessous duquel une dose de radiation ne serait pas susceptible d’induire un cancer et que, autrement dit, « aucune dose de radiation ne doit être considérée comme absolument sûre ». L’Institut rappelle également que le recours à des scanners « peut sauver des vies » et que les risques « sont faibles et le rapport bénéfice/risque individuel est en faveur de son bénéfice » lorsque ces examens sont pratiqués correctement et à bon escient [9].
D’un avis un peu différent, la Société de physique de la santé américaine (HPS, Health Physics Society) qui s’intéresse à la radioprotection estime que l’hypothèse d’une relation linéaire entre exposition et cancer est une simplification de la réalité dans la région des faibles doses ou faibles débits de dose. Pour elle, « les estimations des risques pour la santé devraient se limiter aux individus recevant une dose de 50 mSv en un an ou une dose sur la vie de 100 mSv en plus de celle reçue de sources naturelles » (qui est de l’ordre de 2,5 mSv par an en moyenne en France). Pour les rayonnements d’une ampleur similaire à celle du bruit de fond naturel, les évaluations devraient rester « strictement qualitatives et englober une gamme de résultats hypothétiques pour la santé, y compris la possibilité d’absence d’effets néfastes sur la santé à des niveaux aussi faibles » [10].

Des incertitudes

L’IRSN précise que « des incertitudes […] persistent », mais si un seuil de dose sans effet existait, il « ne pourrait être supérieur à quelques dizaines de mGy » (correspondant en général à quelques dizaines de mSv) [11]. Par ailleurs, la nature de la relation entre dose et risque pourrait ne pas être linéaire pour certains types de cancers. Pour autant, l’utilisation d’un modèle linéaire sans seuil « n’entraîne pas une surestimation significative des risques aux faibles doses ». Ce modèle « semble raisonnable d’un point de vue scientifique, et aucune autre relation dose-réponse ne semble plus adaptée ou justifiée à des fins de radioprotection » [4].

L’influence du débit de dose, c’est-à-dire de la durée pendant laquelle une dose donnée est délivrée, reste par ailleurs encore mal comprise [12]. Les mécanismes de réparation cellulaire sont sans doute moins efficaces lors d’une exposition aiguë et intense, en comparaison à une dose équivalente reçue progressivement au fil du temps.

Le risque de mauvaise interprétation du public

Pour le public, souvent peu familier des notions de risque et de gestion de risque, ces constats et précisions scientifiques peuvent induire de mauvaises compréhensions et conduire à surestimer les risques pour la santé lorsque des examens médicaux sont proposés. L’Association internationale de radioprotection (IRPA) qui regroupe au niveau mondial les principales sociétés savantes sur ce sujet précise que, « aux niveaux les plus pertinents sur le plan pratique (de l’ordre de quelques mSv/an), les connaissances actuelles sur les rayonnements indiquent que, s’il existe un risque, il est très faible et comparable aux risques communément admis dans la société ». Elle a élaboré un guide pratique en direction des professionnels de santé pour la communication avec le public [13], tout comme l’OMS [2].