Cancers : les facteurs de risques modifiables et les autres

Le cancer n’a pas une cause unique. Derrière ce terme qui recouvre en réalité plus d’une centaine de maladies différentes, se cachent des mécanismes multiples et intriqués : mode de vie et environnement, hérédité, hasard biologique. Mieux comprendre la part respective de chacun est indispensable pour distinguer ce qui relève de la prévention et des actions de santé publique de ce qui échappe encore à notre maîtrise. Cela permet aussi de résister à la tentation d’explications trop simplistes qui peuvent conduire à une action publique mal ciblée.

Facteurs liés au mode de vie et à l’environnement

Une étude publiée en 2018 a cherché à quantifier la fraction de cancers attribuables aux différents facteurs du mode de vie et de l’environnement en France métropolitaine en 2015 [1]. Cette année-là, 346 000 nouveaux cas de cancers avaient été diagnostiqués chez les adultes de plus de trente ans. Sur ce nombre, il ressort que « 41 % des cancers […] étaient attribuables à des facteurs de risque modifiables ». Le rapport précisait que les deux causes principales étaient le tabagisme (20 %) et l’alcool (8 %), la troisième étant l’alimentation chez les hommes (5,7 %) et le surpoids et l’obésité chez les femmes (6,8 %).

Le terme « environnement » mérite d’être précisé. Dans le langage courant, il évoque souvent la pollution. Or celle-ci ne représente qu’une fraction très faible des cancers. Dans le contexte des études épidémiologiques traitées ici, il désigne l’ensemble des agents externes mutagènes connus : tabac, alcool, rayonnements, infections, alimentation (trop de viande rouge, pas assez de fruits et légumes), expositions professionnelles, etc. Une troisième acception, plus sociologique, englobe les déterminants structurels : revenus, éducation, conditions de travail qui conditionnent les expositions individuelles.

Facteurs héréditaires

Par ailleurs, environ 5 % à 10 % des cancers sont d’origine héréditaire, liés à des mutations génétiques transmises à la naissance [2]. Plus de 80 gènes de prédisposition au cancer ont déjà été identifiés [3]. Certains sont des facteurs de risque majeurs. On estime ainsi qu’environ deux femmes sur 1 000 sont porteuses d’une mutation d’un gène BRCA1 ou BRCA2 et que, de ce fait, elles présentent un risque de 40 à 85 % de développer un cancer du sein avant 70 ans, contre 10 % dans la population générale, et un risque de 10 à 63 % de développer un cancer des ovaires, contre 1 % dans la population générale [4].

Facteurs liés aux erreurs lors de la réplication cellulaire

La réplication de l’ADN est un processus continu qui s’opère tout au long de la vie. À chaque division cellulaire, des erreurs de copie surviennent. À mesure que l’on vieillit, ces erreurs s’accumulent division après division, tandis que les mécanismes de réparation de l’ADN perdent en efficacité. Ceci explique en grande partie pourquoi le cancer est avant tout une maladie du vieillissement.

Une étude a cherché à établir la relation entre le nombre de divisions normales des cellules souches et le risque de 17 types de cancer dans 69 pays à travers le monde [5]. Il en ressort que c’est dans les tissus qui se renouvellent le plus que les cancers sont les plus fréquents, un constat qui transcende les différences d’environnement et de mode de vie. Dans la population britannique, les auteurs ont pu quantifier ce phénomène : ces erreurs de réplication seraient responsables de 66 % des mutations impliquées dans le processus cancéreux. Ce pourcentage varie selon les localisations (prostate : 95 %, poumon : 35 %).

Nouveaux cas de cancers attribuables au mode de vie et à l’environnement (adultes de 30 ans et plus, France, 2015)

Source
Marant-Micallef C et al., « Nombre et fractions de cancers attribuables au mode de vie et à l’environnement en France métropolitaine en 2015 : résultats principaux », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2018, 21 :442-8.

En d’autres termes, une part significative des cancers tient au simple hasard biologique. Il ne faut cependant pas en déduire que ce hasard malheureux serait la raison principale du cancer, mais seulement l’un des facteurs explicatifs [6].

Des causes qui interagissent

La proportion de cancers attribuables aux différents facteurs évoqués (mode de vie et environnement, hasard biologique et génétique) sont des mesures distinctes qui ne s’additionnent pas simplement et un cancer peut résulter de l’interaction de plusieurs facteurs. Une prédisposition génétique peut, par exemple, aggraver les effets du tabac [7]. Un cancer peut être évitable si l’on supprime un facteur externe déclenchant, tout en ayant une large part de ses mutations due à des erreurs de réplication [5]. Certains facteurs externes peuvent également accélérer les divisions cellulaires et augmenter le nombre d’erreurs de réplication [8].

« Cancer évitable » ne signifie pas « cancer mérité »

Comme le montrent les travaux sur les déterminants sociaux de la santé, les comportements à risque sont eux-mêmes largement conditionnés par des facteurs structurels tels que les revenus, l’éducation, les conditions de travail ou encore l’environnement urbain, sur lesquels l’individu n’a qu’une prise très limitée. Fumer, mal manger ou ne pas faire d’exercice sont rarement de purs choix libres : ce sont souvent des réponses à des contraintes sociales et économiques profondes, et certains de ces comportements, le tabagisme et l’alcoolisme en premier lieu, relèvent de mécanismes d’addiction qui échappent par définition au seul contrôle volontaire des individus. Attribuer un cancer à la seule conduite personnelle, c’est donc à la fois méconnaître la complexité de l’étiologie cancéreuse telle que la science l’établit aujourd’hui, et faire peser une culpabilité injuste sur des personnes déjà éprouvées par la maladie. La prévention efficace agit simultanément sur les comportements et sur les conditions qui les rendent possibles [9].

L’incertitude scientifique récupérée

Avec toutes les précautions évoquées et en prenant en compte les causes connues de cancers liés à l’environnement et au mode de vie, à l’hérédité et aux erreurs de réplication cellulaire, nous sommes encore loin de pouvoir expliquer complètement pourquoi un cancer se développe chez une personne donnée. La tentation est grande de combler ce vide explicatif en désignant un coupable qui serait omniprésent. Certaines causes sont ainsi érigées en certitudes alors que la science les a écartées (ondes électromagnétiques ou stress par exemple). D’autres (comme les pesticides) font l’objet d’une recherche active et de classifications en cours : des associations sont identifiées et des liens causaux sont reconnus pour certaines molécules et certains cancers. Mais leur implication dans l’ensemble des cancers reste à ce jour difficile à quantifier, ce qui n’autorise ni à les ignorer, ni à en faire un facteur majeur.