Épidémies apparentes de cancer : comment les pratiques de détection biaisent la surveillance

Les pratiques diagnostiques et les dépistages ont profondément transformé l’épidémiologie de nombreux cancers, en particulier ceux de la prostate, de la thyroïde et de la peau. Cela a des effets notables sur leur incidence.

L’incidence (le nombre de nouveaux cas apparus dans une population donnée au cours d’une période donnée), et plus précisément le taux d’incidence (ce nombre rapporté à l’effectif de la population exposée), constituent des indicateurs fondamentaux pour décrire et surveiller l’impact sanitaire et social du cancer. Leur interprétation semble simple : une augmentation révélerait une augmentation du risque de développer un cancer dans la population, tandis qu’une diminution révélerait une baisse du risque. Cette lecture suppose toutefois que l’incidence (ou le taux d’incidence qui en dérive) reflète directement et uniquement le risque réel de développer un cancer. Mais est-ce toujours le cas ?

Pas nécessairement. En effet, l’incidence dépend non seulement de la survenue biologique et clinique du cancer, mais aussi, et parfois de manière substantielle, de l’intensité et des modalités avec lesquelles le cancer est recherché et diagnostiqué [1]. Pour comprendre ce phénomène, il est essentiel de distinguer maladie et diagnostic. Le cancer comme maladie résulte d’un processus pathologique complexe caractérisé par des modifications biologiques, cellulaires et tissulaires, au niveau des organes. Elles se produisent indépendamment du fait que la maladie soit détectée ou non. Le diagnostic, pour sa part, est une étiquette clinique et administrative de la maladie, qui résulte des pratiques de détection mises en œuvre [2].

Or un changement des pratiques de détection, tel que l’augmentation du recours à certains dépistages ou une amélioration de la sensibilité d’un test, peut entraîner une hausse du nombre de cas diagnostiqués, indépendamment de toute modification du risque réel de développer la maladie. Cela se traduit par une hausse de l’incidence, hausse qui pourra être attribuée à tort à des agents cancérigènes alors qu’elle reflète en réalité des changements dans les modalités de détection et de diagnostic. Lorsque cela se produit, on parle de biais de surveillance.

Les cancers sensibles à la détection

Ce phénomène est particulièrement important pour certains cancers dit sensibles à la détection (en anglais, scrutiny-dependent cancer) [3].

Le cancer de la prostate est un exemple de cancer dont l’incidence change fortement et rapidement avec les pratiques de détection, et qui est exposé à un fort biais de surveillance. En Suisse au cours des trente dernières années, son incidence a été fluctuante, augmentant rapidement puis chutant tout aussi rapidement (voir l’encadré « Cancer de la prostate »). Ces fluctuations, aussi observées par exemple en France ou aux États-Unis, sont le résultat de différences dans les activités diagnostiques et de dépistage. En effet, l’introduction et la diffusion dans les années 1990 du test de dépistage PSA (antigène prostatique spécifique) mesuré à partir d’une simple prise de sang a conduit à diagnostiquer de nombreux cas qui seraient auparavant restés non détectés, entraînant une augmentation de l’incidence [4]. Dans un deuxième temps, plusieurs études ont remis en question le rapport risques/bénéfices du dépistage, conduisant à ne plus le recommander ; le dépistage de routine a diminué et l’incidence a brusquement chuté [5, 6]. Ces dernières années, l’incidence a recommencé à augmenter.

Cancer de la prostate

Évolution des taux d’incidence et de mortalité, standardisés pour l’âge (Suisse, 1993-2022).

Source  : Institut national pour l’épidémiologie et l’enregistrement du cancer (Nicer).

Ces fluctuations très rapides ne sont pas compatibles avec de véritables changements du risque (causés par un changement d’exposition à des agents cancérigènes), mais représentent le résultat de modifications des recommandations et des pratiques diagnostiques. En effet, le temps de latence entre l’exposition à des agents carcinogènes et le diagnostic d’un cancer est le plus souvent de plusieurs années [7].

Un autre exemple est le cancer de la thyroïde, dont l’incidence varie fortement d’un pays à l’autre, avec des augmentations et des baisses parfois massives et rapides observées par exemple en Corée du Sud (voir l’encadré « Cancer de la thyroïde »).

Cancer de la thyroïde

Évolution des taux d’incidence et de mortalité standardisés pour l’âge dans plusieurs pays depuis 2000.

Incidence	Mortalité

Source  : Global Cancer Observatory (GCO), International Agency for Research on Cancer (IARC).

Ces différences, plutôt que de refléter l’effet de variations dans l’exposition à des cancérigènes, sont la conséquence de changements dans l’intensité des pratiques diagnostiques et de dépistage. En effet, comme pour le cancer de la prostate, le temps de latence pour le cancer de la thyroïde est très long [7]. Ainsi, en Corée du Sud, l’augmentation de l’incidence a coïncidé avec l’introduction de l’échographie thyroïdienne dans les programmes nationaux de dépistage. Elle a ensuite diminué rapidement à la suite d’appels à décourager ce dépistage [8]. D’autres sources de variations de l’incidence sont les améliorations des technologies diagnostiques au cours du temps et la découverte fortuite de cancers à l’occasion d’examens d’imagerie médicale (voir l’encadré « Impact de l’imagerie médicale sur l’incidence du cancer de la thyroïde »). Le mélanome et le cancer du rein sont aussi des cancers sensibles à la détection et exposés au biais de surveillance [1].

L’impact du surdiagnostic

Le biais de surveillance est également lié au problème du surdiagnostic. Celui-ci survient lorsque le dépistage et d’autres formes de détection précoce ou des découvertes fortuites chez des personnes asymptomatiques conduisent à diagnostiquer des cancers qui ne se seraient jamais manifestés cliniquement au cours de la vie de la personne (voir l’encadré « Détection utile vs surdiagnostic ») [9]. Il ne s’agit pas d’un faux positif : la lésion existe, mais elle n’aurait jamais provoqué de symptômes ni de problème de santé.

Le surdiagnostic est présent en particulier pour les tumeurs à croissance lente, voire nulle, comme c’est souvent le cas pour les cancers de la prostate ou de la thyroïde [10]. Lorsque l’intensité de l’activité de détection augmente pour ces types de cancers, il est probable que de nombreux cas soient surdiagnostiqués. Le surdiagnostic entraîne une utilisation accrue des ressources du système de santé pour des examens complémentaires et le suivi des patients. Il génère également une anxiété inutile et expose les patients à des risques pour la santé secondaires au traitement dont aucun bénéfice ne peut être attendu.

À l’échelle de la population, une augmentation importante de l’incidence sans variation parallèle de la mortalité, comme dans le cas du cancer de la thyroïde ou de la prostate (voir les encadrés « Cancer de la prostate » et « Cancer de la thyroïde »), suggère que la hausse des cas diagnostiqués est liée à la détection de cancers surdiagnostiqués plutôt qu’à une réelle augmentation du risque de cancer [11]. En Europe, les estimations du surdiagnostic pour le cancer de la thyroïde varient d’un pays à l’autre en raison de différences d’intensité du dépistage, allant d’environ 26 % à 89 % des cas chez les femmes et de 13 % à 76 % chez les hommes [8]. Pour le cancer de la prostate, les estimations varient d’environ 2 % à 67 %, selon la méthode de calcul, les caractéristiques de la population étudiée (plus fréquent chez les hommes âgés) et les protocoles de dépistage [12].

Quelles implications pour la prise de décision en santé publique ?

Le biais de surveillance et le surdiagnostic rendent délicate l’interprétation des tendances pour les cancers sensibles à la détection. D’une part, une augmentation de l’incidence peut être faussement interprétée si l’on ne tient pas compte des changements dans les pratiques diagnostiques (biais de surveillance). D’autre part, les variations de l’incidence dans le temps ou entre groupes de population, résultant de l’intensité avec laquelle le cancer est recherché, sont peu représentatives de l’impact sanitaire réel de la maladie, puisqu’elles incluent des cancers qui n’auraient jamais eu de manifestation clinique (surdiagnostic).

Si des augmentations de l’incidence d’un cancer sont attribuées, à tort, à un agent cancérigène plutôt qu’à des changements dans les pratiques diagnostiques, il en résulte une mauvaise interprétation de l’impact sanitaire et social réel de ce cancer, pouvant conduire à des décisions erronées sur les priorités de santé publique. On peut, par exemple, penser qu’une épidémie de cancers de la thyroïde est en cours et que cette situation nécessite des efforts importants pour la combattre, alors que l’« épidémie » observée est, en réalité, une épidémie de diagnostic et de surdiagnostic.

Il est cependant possible de prendre en compte et de prévenir le biais de surveillance [1]. Pour cela, il convient tout d’abord de vérifier si des changements dans les pratiques de dépistage et de diagnostic sont survenus au fil du temps. Ensuite, plutôt que de se concentrer uniquement sur l’incidence, il importe de privilégier des indicateurs moins sensibles au biais de surveillance. Par exemple, la mortalité par cancer et l’incidence des cancers à un stade avancé, bien qu’elles soient influencées par des traitements toujours plus efficaces, sont moins sensibles aux changements de pratiques de détection.

En conclusion, comprendre les tendances du cancer exige de distinguer ce qui reflète une évolution du risque de maladie de ce qui résulte de la manière dont nous recherchons la maladie. Sans cette distinction, les données peuvent nous tromper et mener à des inquiétudes disproportionnées, ainsi qu’à des politiques de santé publique potentiellement mal orientées.

Détection utile vs surdiagnostic

Figure A. En pointillés est représentée l’évolution naturelle d’un cancer devenant symptomatique puis conduisant au décès de la personne ; en traits interrompus, son évolution s’il est traité dès qu’il est symptomatique ; en trait plein son évolution s’il est traité dès qu’il est dépisté.

Figure B : En pointillés est représentée l’évolution naturelle d’un cancer ne devenant pas symptomatique et ne conduisant pas au décès de la personne ; si ce cancer est dépisté, c’est un cas de surdiagnostic.