Cancers pédiatriques : des chiffres rassurants et des alertes infondées

Contrairement à des idées largement relayées dans les médias, la fréquence des cancers pédiatriques n’augmente pas beaucoup en France. Par ailleurs, les annonces de clusters de cas de cancers donnent lieu à une communication contestable.

Les cancers pédiatriques sont généralement définis comme les cancers qui sont diagnostiqués dans la population de 0 à 14 ans, mais cette définition est parfois étendue à la population de 0 à 17 ans.

Évolution de la fréquence des cancers pédiatriques en France

Les données de l’ensemble des registres départementaux [1] qui couvrent aujourd’hui 24 % de la population permettent d’estimer l’incidence des cancers en France dans la population de 0 à 14 ans entre 1990 et 2023. Chez les garçons, l’incidence est assez stable depuis 1998, variant entre 15,1 et 15,7 pour 100 000 selon les années, et chez les filles l’incidence augmente régulièrement, passant de 11,4 à 14,1 pour 100 000 entre 1990 et 2023. La mortalité par cancer a diminué, surtout entre 1990 et 2010, reflétant les progrès thérapeutiques réalisés en une vingtaine d’années.

Les principaux cancers observés chez les enfants entre 0 et 14 ans sont les leucémies (28 % des cas), les tumeurs du système nerveux central (26 %) et les lymphomes (11 %). Un quart des tumeurs de l’enfant sont des tumeurs embryonnaires, c’est-à-dire des cancers qui se développent à partir de cellules résiduelles de la vie fœtale (dont des néphroblastomes, des neuroblastomes et des rétinoblastomes provenant respectivement de cellules embryonnaires du rein, du système nerveux et de la rétine), quasiment inexistantes chez l’adulte.

La gestion des annonces de clusters de cancers pédiatriques

Un « cluster » de cancers désigne une concentration anormale de cas de cancers dans une zone géographique donnée et dans une période donnée. Quand un cluster est confirmé, il convient alors d’essayer d’en rechercher la cause.

Incidence et mortalité des cancers pédiatriques (0-14 ans)

Sources

• pour l’incidence : santepubliquefrance.fr/cancers,
• pour la mortalité : CepiDC Inserm et Système national des données de santé.

Le cluster de Sainte-Pazanne : la situation n’était pas anormale
L’apparition de plusieurs cancers pédiatriques dans sept communes de Loire-Atlantique, dont la commune de Sainte-Pazanne, a fait l’objet d’une importante médiatisation et a conduit à des investigations de la part des autorités sanitaires. Entre le 1^er janvier 2015 et le 31 mars 2019, donc en 4,25 ans, treize cancers ont été recensés dans la population de 0 à 17 ans des communes concernées. Onze de ces enfants avaient entre 0 et 14 ans et deux avaient entre 15 et 17 ans [2]. Le nombre de 11 cancers observé entre 0 et 14 ans a pu être comparé au nombre attendu d’après les données du registre national des cancers pédiatriques [3]. Ce nombre attendu est égal à 4,84, et les autorités ont constaté que le nombre de cancers pédiatriques dans la zone et dans la période « est plus important que ce que l’on observe en moyenne en France ». Toutefois, il « n’a pas identifié d’exposition à un facteur de risque susceptible d’expliquer le regroupement de cancers observé » [4].

Comme dans tout tirage aléatoire, une fluctuation statistique du nombre de cancers est normale. On doit donc se demander quelle est la probabilité d’observer 11 cancers là où 4,84 sont attendus ou, dit autrement, combien de zones contenant le même nombre d’enfants vont, de manière purement statistique, avoir 11 cancers sur cette période. En France, le nombre de cancers pédiatriques est estimé à environ 1 800 par an [2, 5]. Donc 7 650 cancers entre 0 et 14 ans sont attendus dans la France entière durant cette période (1 800 × 4,25). On peut imaginer diviser la France en zones contenant le même nombre d’enfants entre 0 et 14 ans que les sept communes étudiées autour de SaintePazanne. Dans chaque zone, on attendra en moyenne 4,84 cas de cancers. Au total, on définit ainsi 1 581 zones permettant de retrouver les 7 650 cas de cancers (7 650 = 1 581 × 4,84). La figure (encadré) montre la répartition des zones en fonction du nombre de cas attendu en utilisant une fonction statistique classique dans ce cas, modélisant une répartition au hasard (loi de Poisson). Le nombre de zones dans lesquelles on attend 11 enfants ou plus atteints de cancer est alors égal à 17. Il existe simplement, sous l’effet du hasard, d’autres zones avec au moins deux fois plus de cancers qu’attendu. La situation à Sainte-Pazanne n’est donc pas anormale : sous l’effet du hasard, on s’attend à trouver 16 autres regroupements similaires en France. Mais personne n’a entendu parler de ces autres « clusters » dont l’existence est très probable, simplement parce qu’aucun « lanceur d’alerte » ne les a identifiés et que la presse n’a pas été sollicitée.

Cancers pédiatriques et répartition au hasard

Répartition, en fonction du nombre de cancers pédiatriques, des 1 581 zones contenant une population de 0 à 14 ans dans laquelle on attend 4,84 cancers en 4,25 ans, sous l’effet du hasard.

La France est divisée en 1 581 zones d’habitation contenant le même nombre d’enfants de 0 à 14 ans. Dans chaque zone, on attend en moyenne 4,84 cancers, mais on ne va pas observer exactement 4 ou exactement 5 cancers dans chaque zone. Le graphique montre le nombre de zones dans lesquelles on s’attend à observer 0 cancer (12 zones), 1 cancer (61 zones), etc., jusqu’à 11 cancers et plus (17 zones).

Le calcul est fait en supposant que le nombre de cancers dans chaque zone suit une loi de Poisson de moyenne 4,84. Un travail récent [1] sur la répartition des cancers pédiatriques en France conclut que sa variabilité est plus importante que celle d’une loi de Poisson : l’hypothèse faite ici sous-estime donc la variabilité.

Référence
1 |Goujon S et al., “Spatial and temporal variations of childhood cancers : literature review and contribution of the French national registry”, Cancer Medicine, 2018,
7 :5299-314.

De manière symétrique, on s’attend à trouver douze regroupements géographiques sans aucun cancer. Qui se lancerait sur cette base dans la recherche d’un facteur protecteur qui expliquerait cette absence totale de cancers ?

Par ailleurs, les treize cancers observés autour de Sainte-Pazanne sont cinq leucémies aiguës lymphoblastiques, deux autres hémopathies malignes, trois tumeurs du système nerveux central et trois autres tumeurs solides. Cette répartition est assez conforme à la répartition des cancers pédiatriques dans le registre national, où les leucémies et les tumeurs du système nerveux central sont les cancers les plus fréquents [2, 3]. La situation n’est donc pas anormale en termes de types de cancers observés. Enfin, si le nombre de cancers varie de deux à quatre pour chaque année entre 2015 et début 2019, il n’y avait aucun cancer dans les quatre années précédentes (entre 2011 et 2014). Donc, si on étend la fenêtre d’observation de 2011 à début 2019, le nombre de cancers observés est à peu près le nombre moyen attendu. La situation devient ainsi conforme à la moyenne si l’on élargit l’intervalle temporel.

La recherche des causes

En 2019, les autorités de santé ont entrepris une enquête épidémiologique dans ces sept communes de Loire-Atlantique. Comme pour les cancers de la population adulte, les différents types de cancers pédiatriques ont probablement des causes différentes. Supposer un mécanisme commun ayant conduit à l’apparition de cinq leucémies aiguës lymphoblastiques, de deux autres hémopathies malignes, de trois tumeurs du système nerveux central et de trois autres tumeurs solides est une hypothèse très improbable. Si un facteur spécifique devait expliquer certains des cancers de cette zone, on s’attendrait à ce qu’il explique un type de cancer particulier. Si l’on veut rechercher, par exemple, des causes de leucémies aiguës lymphoblastiques entre 0 et 14 ans, il n’est pas raisonnable de limiter l’étude à cinq leucémies aiguës lymphoblastiques quand il est possible d’étudier les centaines de cas diagnostiqués en France chaque année. Il y aura alors beaucoup plus de chances de découvrir un éventuel facteur environnemental explicatif.

Était-il raisonnable d’entreprendre une enquête qui n’avait aucune chance d’aboutir, laissant ainsi entendre aux familles éprouvées qu’on pourrait peut-être trouver une cause ?

La découverte de la cause d’une maladie à partir de peu de cas est plutôt rare. En Savoie, un cluster de maladie de Charcot (14 cas entre 1990 et 2018) a conduit à identifier la responsabilité de la consommation de gyromitres (ou fausses morilles), la population locale ayant l’habitude de se tromper sur la nature de ce champignon [6]. Entre 1970 et 1976, on a constaté dans trois villages de Cappadoce (Turquie) qu’environ 50 % de tous les décès étaient causés par le mésothéliome, un cancer rare à l’échelle mondiale. C’est une exposition environnementale qui a été mise en évidence, liée à une fibre d’origine volcanique, proche de l’amiante, présente dans les pierres de construction locales. Ces recherches ont en outre permis de découvrir un gène particulier qui confère une prédisposition héréditaire à ce cancer [7]. Dans ces deux cas, nous avons affaire à une maladie unique et à des fréquences de cas considérablement augmentées.

L’annonce d’un nouveau cluster près de La Rochelle [8] appelle exactement les mêmes réserves. Largement médiatisé, il a fait l’objet d’un suivi par le CHU de Poitiers, gestionnaire du registre des cancers de Poitou-Charentes, en collaboration avec l’Inserm et l’université de Poitiers. Dans une première conclusion, publiée en octobre 2024, les auteurs indiquent que « l’analyse de la période disponible 2008-2021 ne montre pas de différence significative en termes d’incidence, mais un excès de risque, sous réserve de la faiblesse des effectifs, ne peut à nouveau être écarté chez les sujets les plus jeunes (0-24 ans) pour la commune de Saint-Rogatien » [9]. Cette conclusion se contredit elle-même : « l’incidence des cancers n’est pas significativement augmentée mais elle pourrait l’être » n’est pas de nature à rassurer les populations très alarmées par un battage médiatique important.

Conclusion

Les cancers pédiatriques sont rares, et leur incidence est très stable depuis deux décennies. Mais ils sont un drame pour ceux qui les subissent. Agiter les peurs de manière infondée n’apporte de réponse ni aux familles concernées, ni au public en général.