Écarts de richesse et mortalité aux États-Unis et en Europe

Depuis 1980, l’espérance de vie a divergé entre les États-Unis et l’Europe, continuant d’augmenter sur notre continent, mais stagnant puis diminuant aux États-Unis [1]. Pendant la même période, il y a eu un transfert de richesse massif des classes moyennes vers les plus riches, plus marqué aux États-Unis [2] qu’en Europe.

En 1992 aux États-Unis (Health and Retirement Study, HRS), puis à partir de 2002 en Europe (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe, SHARE [3]), on a constitué deux cohortes d’adultes âgés de 51 à 85 ans, représentatifs de la population générale ¹, pour fournir des données permettant de guider les politiques de retraite, d’assurance-maladie, d’épargne et d’aisance économique principalement. Ces cohortes sont alimentées de nouvelles données recueillies tous les deux ans.

La comparaison des données issues des deux enquêtes longitudinales, étatsunienne et européenne, apporte aujourd’hui des informations nouvelles et parfois surprenantes sur les liens entre richesse et espérance de vie [4].

Les 17 pays européens participants ont été séparés en trois groupes : Europe du Nord-Ouest (Autriche, Belgique, Danemark, France, Allemagne, Pays-Bas, Suède, Suisse), Europe du Sud (Espagne, Italie, Portugal), Europe de l’Est (Estonie, Hongrie, Pologne, Tchéquie). Les effectifs de population étudiés étaient d’environ 20 000 personnes pour les États-Unis, 27 000 pour l’Europe du Nord-Ouest, 9 000 pour l’Europe du Sud et 19 000 pour l’Europe de l’Est, avec un âge médian de 65 ans à l’inclusion. On a enregistré tous les décès, toutes causes confondues, survenus de 2010 à 2022. Le modèle d’analyse de survie en fonction de la richesse tenait compte de l’âge, du sexe, du statut marital, du niveau d’éducation, du lieu de résidence (rural ou urbain), de la présence éventuelle d’une affection chronique. La richesse patrimoniale était mesurée comme le total des actifs non financiers ² au moment de l’inclusion dans l’étude ; les participants ont ainsi été classés en quatre quartiles de richesse dans chaque région d’origine.

La mortalité globale, sur un suivi médian de dix ans était de 4,8/1 000 personnes/an, allant de 2, 9/1 000 personnes/an (Europe du Nord-ouest) à 6,5/1 000 personnes/an (États-Unis). Dans toutes les régions étudiées, la survie était significativement plus longue dans le quartile de population le plus riche par rapport au plus pauvre (premier quartile). Ainsi, par rapport aux plus pauvres, le risque de décès pendant la période d’étude était réduit de 40 % chez les plus riches, de 32 % dans le troisième quartile et de 20 % dans le second quartile.

Cependant, le risque de décès aux États-Unis était 40 % plus élevé par rapport à l’Europe du Nord-Ouest, 30 % plus élevé par rapport à l’Europe du Sud, et supérieur de 20 %, 15 % et 13 % à 2, 5 et 8 ans respectivement du début de l’étude par rapport à l’Europe de l’Est. L’écart de survie entre les quartiles extrêmes (entre plus riches et plus pauvres) était plus grand aux États-Unis qu’en Europe. Les différences persistaient quand on n’analysait que les malades avec ou sans affection chronique connue au début de l’étude, ou dans des modèles excluant le niveau d’éducation ou le lieu de résidence. Ces différences persistaient aussi entre les groupes d’âge (50-59 ans, 60-69 ans et 70-85 ans) ; pour les trois groupes d’âge, la mortalité était plus élevée aux États-Unis qu’en Europe. Enfin, des résultats similaires furent obtenus en utilisant le patrimoine global (financier et immobilier).

Quel que soit leur quartile de richesse ou leur groupe d’âge, les Américains avaient systématiquement une survie moindre que celle des Européens des mêmes groupes, et le taux de survie était le même entre le quartile des Américains les plus riches et le quartile des Européens les plus pauvres (sauf ceux d’Europe de l’Est).

Enfin, si les inégalités de richesse diminuent avec l’âge aux États-Unis, c’est parce les pauvres meurent plus jeunes que les riches, ce qui réduit mécaniquement les inégalités avec le temps !

L’impact éventuel de la crise des opioïdes sur ces différences de survie n’est pas discuté dans l’article. Or de 2010 à 2020, les décès par overdose dus à cette crise sont passés de 40 000 à 100 000 décès par an. Les overdoses représentaient environ 30 % des décès masculins entre 20 et 40 ans, 20 % entre 40 et 60 ans, et moins de 10 % entre 50 et 60 ans en 2017 [4]. Toutefois, comme la cohorte ici étudiée a plus de 50 ans (et 65 ans en moyenne à l’inclusion en 2010), les overdoses ne peuvent expliquer qu’une très faible partie de la différence d’espérance de vie entre les États-Unis et les pays européens [5].

La richesse peut sans doute modifier l’état de santé de bien des manières, en influant sur l’éducation, les possibilités d’emploi, l’accès aux soins et leur qualité, le réseau de relations sociales, l’information, etc. Il y avait aussi de nettes différences dans la composition des populations étudiées : par exemple, en Europe, la proportion de diplômés du supérieur était plus élevée, il y avait moins d’inégalité de patrimoine entre les plus riches et les plus pauvres, et moins de différence pour l’état marital, le tabagisme et l’habitat rural ou urbain, suggérant qu’aux États-Unis le lien entre richesse, d’une part, et éducation, comportements et réseau de relations sociales, d’autre part, est plus fort qu’en Europe.

La diminution persistante de l’espérance de vie aux États-Unis est surtout liée à une surmortalité à l’âge moyen (50-59 ans), particulièrement (mais pas exclusivement) chez les plus pauvres. Si la faiblesse des structures sociales et la limitation de l’accès aux soins expliquent vraisemblablement l’écart plus grand dans la relation entre richesse et mortalité aux États-Unis [6], il est peu probable qu’elles expliquent la survie moindre des riches américains, suggérant que d’autres facteurs (régime, environnement, attitudes comportementales, culturelles, sociales, etc. ) sont communs aux classes de richesse.

Les inégalités sociales de santé ne semblent donc pas exclusivement liées à la richesse patrimoniale, mais bien à des caractéristiques de l’ensemble de la société qui compose un pays.

Pour approfondir ce sujet, on pourra visionner la toute récente leçon inaugurale de Nathalie Bajos au Collège de France [7].