L’ostéopathie, une simple thérapie manuelle ?

L’ostéopathie est une pratique de soins non conventionnelle particulièrement plébiscitée par les Français : en 2016, environ neuf Français sur dix déclarent lui faire confiance et sont convaincus de l’efficacité des soins dispensés [1]. En 2002, l’usage professionnel du titre d’ostéopathe (tout comme celui de chiropracteur) est légalement autorisé en France sous réserve d’avoir suivi une formation reconnue et s’être enregistré auprès de l’Agence régionale de santé [2]. Il n’est alors plus besoin d’être médecin pour pratiquer. Depuis, sa popularité n’a cessé de croître au point de devenir la première pratique non conventionnelle expérimentée par les Français, juste devant l’homéopathie [3].

Cependant, la popularité d’une pratique ne nous informe en rien de la validité de ses fondements théoriques ou de son efficacité thérapeutique.

Origine et concept

L’ostéopathie a été fondée en 1874 aux États-Unis par Andrew Taylor Still, magnétiseur, rebouteux et membre du mouvement spiritualiste, à la suite d’une révélation divine [4]. Il établit ainsi une approche manuelle issue de ses interprétations personnelles du corps et du vivant. L’ostéopathie repose sur des principes conceptuels et une approche philosophique spécifiques décrits comme suit par l’Organisation mondiale de la santé [5] :

1. « L’être humain est une unité fonctionnelle dynamique, dont l’état de santé est influencé par son corps, son esprit et son âme [mind and spirit] ;
2. le corps possède des mécanismes d’autorégulation et s’auto-guérit naturellement ;
3. la structure et la fonction sont interdépendantes à tous les niveaux du corps humain. »

Ainsi, les manipulations proposées par l’ostéopathie, en agissant sur les structures dysfonctionnelles du corps, faciliteraient les capacités d’auto-guérison de ce dernier par l’amélioration de ses fonctions. Le domaine d’application de l’ostéopathie ne se limite pas aux douleurs articulaires ou vertébrales. Elle a vocation à « soulager la plupart des manifestations liées à des troubles fonctionnels » [6], avec un « traitement de la tête aux pieds » incluant le système neurologique, le système cardio-vasculaire, le système digestif, le système ORL et pulmonaire ou encore le système neuro-végétatif [7].

Les fondements de l’ostéopathie en ce qui concerne la conception du corps humain et du vivant sont de nature pseudo-scientifique En outre, aucun mécanisme d’action plausible n’est proposé [8]. L’ostéopathie s’appuie sur une vision causaliste entre structures anatomiques et fonctions physiologiques permettant une libre interprétation des mécanismes en jeu dans une plainte quelconque en termes de liens anatomo-physiologiques dans le corps humain. Par ailleurs, l’ostéopathie est d’origine philosophique vitaliste (croyance que le vivant serait animé d’une « force vitale » ou « énergie vitale ») et invoque les capacités d’auto-régulation du corps ; ainsi, agir sur la fonction à travers la structure afin de stimuler les capacités d’auto-guérison du corps est le raisonnement clinique appliqué en ostéopathie. Enfin, l’ostéopathie se revendique comme holistique, permettant davantage d’interprétations toujours plus larges. Que tous les tissus du corps soient en continuité est un fait certain, que le fait de traiter une cheville puisse agir sur une épaule l’est beaucoup moins. Les mécanismes d’actions invoqués en ostéopathie ne sont pas satisfaisants lorsqu’ils sont confrontés aux connaissances scientifiques actuelles.

Les principes philosophiques de l’ostéopathie ont peu évolué au cours du temps, mais les successeurs de Still l’ont cependant appliquée à d’autres domaines en proposant l’ostéopathie crânienne ou l’ostéopathie viscérale que le Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes qualifie de « techniques illusoires » [9]. Il y a même des extensions du concept davantage spirituelles comme l’ostéopathie biodynamique et l’ostéopathie tissulaire.

État des lieux en France

Cadre réglementaire
Bien que le titre professionnel d’ostéopathe soit reconnu en France, l’ostéopathie ne figure pas parmi les professions de santé. Le Code de la santé publique décrit les professions de santé en distinguant trois catégories : les professions médicales, les professions de la pharmacie et de la physique médicale et les professions d’auxiliaires médicaux. Ces dernières incluent les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les ambulanciers, les assistants dentaires, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs d’électroradiologie médicale, les techniciens de laboratoire médical, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes, les orthésistes, les diététiciens. Mais pas les ostéopathes [10].

Si les ostéopathes sont bien présents dans le répertoire Adeli géré par les agences régionales de santé, au même titre que les chiropracteurs et psychothérapeutes, il faut rappeler que cette base de données rassemble à la fois des professionnels de santé et des « professions à usage de titre » [11].

Les conditions d’exercice de l’ostéopathie sont établies par décret et les ostéopathes sont autorisés à pratiquer des manipulations dans un cadre limité : « Prévenir ou remédier à des troubles fonctionnels du corps humain, à l’exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques » [12]. Ils ont la responsabilité d’orienter leurs usagers vers un médecin lorsque des symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical, lors d’une aggravation ou persistance des symptômes, ou lorsque les troubles excèdent leur champ de compétence. Il est également bon de rappeler que certains actes leur sont strictement interdits. C’est en particulier le cas des manipulations gynéco-obstétricales et des touchers pelviens (sauf si ces ostéopathes sont également des professionnels de santé autorisés à effectuer ces manipulations – kinésithérapeute, sage-femme par exemple). Enfin, certains actes sont soumis à un certificat de diagnostic médical attestant l’absence de contre-indication, tels que les manipulations cervicales et les manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois [12].

Ostéopathes et kinésithérapeutes
Bien que la confusion soit fréquente au sein de la population, les différences avec la kinésithérapie sont nombreuses : l’ostéopathie n’est pas une profession de santé, le titre d’ostéopathe n’est pas un diplôme d’État, les ostéopathes n’ont pas d’ordre professionnel ni de code de déontologie, leurs actes ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale (mais ils peuvent être pris en charge par certaines mutuelles), ils ne font pas de rééducation et pratiquent dans un cadre exclusivement non pathologique. En outre, ils ne disposent pas de matériel et leur pratique est exclusivement manuelle et externe.

Formation des ostéopathes
Le titre d’ostéopathe est délivré au sein d’écoles agréées par le ministère de la Santé. Seuls ces établissements (31 écoles sur le territoire français à la rentrée 2021) ont le droit de délivrer un diplôme d’ostéopathie permettant de se prévaloir du titre d’ostéopathe [13]. Dans un rapport publié en 2021, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) alerte sur « le caractère déclaratif [sans visite sur site] des éléments produits [qui] ne permet pas de s’assurer du respect de certains critères pourtant essentiels touchant en particulier à la pédagogie et au niveau des compétences professionnelles acquises lors des pratiques cliniques internes et externes » [14].

Efficacité thérapeutique

L’efficacité spécifique de l’ostéopathie ne peut être évaluée sur la base des affirmations des nombreuses personnes qui se déclarent satisfaites et recommandent leur ostéopathe à leurs proches. Il ne s’agit bien entendu pas de nier le ressenti de ces personnes, mais le témoignage n’a jamais pu servir de preuve d’efficacité.

Tout d’abord, il ne faudrait pas mettre sur le compte de la pratique thérapeutique ce qui relève de l’évolution naturelle d’un trouble ou d’un affection. De nombreux troubles sont dits spontanément résolutifs et évoluent positivement sans intervention particulière. Si l’on prend l’exemple de la lombalgie (douleur au niveau des vertèbres lombaires, dans le bas du dos) qui est le premier motif de consultation d’un ostéopathe [15], bien que cette affection soit extrêmement fréquente dans la population générale, elle évolue favorablement dans une immense majorité des cas et le traitement principalement recommandé est l’activité physique [16]. D’une manière plus spécifique, l’efficacité de l’ostéopathie pour les lombalgies commune subaiguë ou chronique n’est pas prouvée (voir encadré ci-dessous).

Ensuite, lorsque l’on s’intéresse aux effets thérapeutiques d’une pratique, il est indispensable de considérer les « effets contextuels » (dont l’effet placebo) qui mettent en jeu divers mécanismes psychologiques et neurobiologiques, ainsi que les spécificités individuelles des participants telles que leurs attentes autour des rituels thérapeutiques, leurs croyances, la relation patient/praticien, les conditions environnementales, etc. [17].

Par ailleurs, l’évaluation de l’efficacité de l’ostéopathie en elle-même est délicate à établir. D’une part, on n’évalue pas l’efficacité d’une discipline en général, mais l’application d’une prise en charge spécifique sur des catégories précises de troubles. D’autre part, les pratiques en ostéopathie sont variées et diffèrent souvent d’un praticien à l’autre.

L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a procédé en 2012 à un examen de la littérature scientifique relative à l’ostéopathie [18] et conclut que « les réponses apportées par l’ostéopathie sont potentiellement efficaces dans les douleurs d’origine vertébrales, mais sans supériorité prouvée par rapport aux alternatives plus classiques. Dans les autres indications, on ne peut conclure en l’état actuel des études disponibles » (voir encadré).

En réalité, ce qui semble le plus probant dans la pratique de l’ostéopathie, ce sont des techniques de thérapie manuelle classiques (manipulations, mobilisations, certaines techniques musculaires), qui n’ont finalement rien de spécifique à l’ostéopathie et font partie intégrante de la pratique de la kinésithérapie [19].

Des risques rares mais potentiellement graves

Le ministère de la Santé, dans une fiche de présentation de l’ostéopathie publiée en 2022, met en garde sur les « risques d’évolution défavorable d’une pathologie ou d’aggravation de lésions ostéo-articulaires préexistantes si l’ostéopathie remplace un traitement dont l’efficacité est prouvée » et souligne le « risque de complication rare mais d’une extrême gravité [qui] existe après des manipulations cervicales : une dissection ou une thrombose de l’artère vertébrobasilaire qui est une forme d’accident vasculaire cérébral pouvant entraîner la mort ou une tétraplégie ». Il indique également que « des effets secondaires tels que des gênes locales, des maux de tête ou une fatigue peuvent se manifester après une prise en charge ostéopathique » [20].

L’ostéopathie, quel intérêt ?

Quel est alors l’intérêt de l’ostéopathie et comment expliquer la disproportion entre sa popularité et son efficacité ?

Les ostéopathes annoncent des séances individualisées « variant d’une demi-heure jusqu’à une heure » [21]. En outre, ils revendiquent une écoute active du patient et un intérêt pour le contexte d’apparition de ses troubles. Est-ce toujours le cas dans une profession aux pratiques variées et peu encadrées ? Reste que ce sont ces éléments qui sont souvent opposés aux prises en charge classiques par un système de santé débordé, présentées comme déshumanisées. Les failles de ce dernier sont fréquemment exploitées pour promouvoir toutes sortes de pseudo-médecines, au risque de voir des usagers s’éloigner définitivement du système médical.

Ne conviendrait-il pas alors d’œuvrer à améliorer les formations des professionnels de santé en intégrant davantage certaines attentes de leurs patients plutôt que de régulariser des professions sans base scientifique solide ?

Une partie de la popularité de l’ostéopathie s’explique sans doute aussi par le nombre très important d’ostéopathes en France (premier rang mondial – voir encadré) et par un fort lobbying de leurs institutions. Et à son tour, la popularité de cette pratique attire de nouveaux professionnels, médecins, kinésithérapeutes ou sans formation médicale. Selon l’Igas, « si les capacités maximales [des écoles de formation agréées] étaient atteintes, ce serait plus de 2 300 ostéopathes qui pourraient être diplômés chaque année à partir de 2026 » [14]. En 2021, la France comptait 15 000 ostéopathes « exclusifs » (nonprofessionnels de santé, mais possédant le titre d’ostéopathe).

Avec des fondements théoriques pseudo-scientifiques douteux, une efficacité thérapeutique au mieux modeste sur des indications limitées, une diversité de pratiques difficilement appréhendable et un risque important de dérives, l’ostéopathie se révèle être une discipline controversée dont la légitimité mérite sans doute d’être remise en question. N’est-ce pas finalement le message porté par le ministère de la Santé quand il rappelle que « des traitements conventionnels (kinésithérapie, traitements médicamenteux, interventions chirurgicales…) à l’efficacité prouvée apportant une guérison ou un soulagement existent pour les pathologies visées par l’ostéopathie », en particulier pour le « mal de dos » [20] ? //