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L’hésitation vaccinale chez les professionnels de santé

Publié en ligne le 11 février 2023 - Vaccination -
Le texte qui suit est adapté d’un article scientifique paru en mars 2022 dans la revue Expert Reviews of Vaccines.

Bien que le consensus scientifique et médical sur les avantages de la vaccination soit clair et sans ambiguïté, et ce, de longue date, un scepticisme à l’égard de la vaccination a toujours existé et a même crû depuis la pandémie A/H1N1 dans la population générale [1], n’épargnant pas, bien au contraire, les nouveaux vaccins mis au point contre la Covid-19 [2]. En 2015, l’Organisation mondiale de la santé a qualifié ce scepticisme d’« hésitation vaccinale » et défini ce terme comme « le retard dans l’acceptation ou le refus de certains vaccins malgré la disponibilité de services de vaccination » [3].

L’hésitation vaccinale : reflet d’un processus individuel de décision

L’hésitation vaccinale reflète un processus individuel de décision influencé par trois facteurs fondamentaux [3] :

  • le manque de confiance dans certains vaccins (dans leur efficacité, leur sécurité) ou dans les institutions, acteurs et services chargés de la vaccination ;
  • la perception que certains vaccins ne sont pas utiles pour soi (par exemple, ne pas se sentir vulnérable vis-à-vis de certaines maladies à prévention vaccinale) ;
  • la perception de difficultés pratiques pour se faire vacciner (par exemple, la complexité du parcours de vaccination, le reste à charge pour certains vaccins mais aussi, au plan individuel, le fait d’être confronté à des priorités plus immédiates du fait, par exemple, de sa situation sociale).

L’hésitation vaccinale : des causes complexes dépendant du contexte

Au-delà de ces trois grands facteurs retenus par l’OMS, les causes d’hésitation vaccinale sont multiples et complexes, s’associant à des degrés divers selon les vaccins, la période et le contexte historique, socio-culturel et politique de chaque pays [4].

L’Hésitation, Alfred Stevens (1823-1906)

Au plan individuel tout d’abord, les causes de l’hésitation vaccinale sont liées à des facteurs sociaux et cognitifs tels que les connaissances et croyances vis-à-vis de la vaccination, elles-mêmes influencées par les expériences passées des individus, leur capacité à « naviguer » dans le système de soin, les normes sociales, les valeurs morales et religieuses et les opinions politiques [5].

Ensuite, l’hésitation vaccinale est aussi largement nourrie par l’exposition aux médias et aux réseaux sociaux dans lesquels circulent de multiples « informations » dont la véracité scientifique n’est pas toujours vérifiée. Dans le contexte de la Covid-19, la diffusion d’informations a été permanente, rapide et massive. Faire le tri parmi ce flux d’informations souvent contradictoires pour dénouer le vrai du faux ou de l’incertain a été une tâche éminemment complexe pour tout un chacun. De fausses informations ont été (et sont encore) diffusées sur Internet et dans les réseaux sociaux, mais aussi parfois par certains médias et personnes politiques, concernant notamment la vaccination contre la Covid-19, pouvant prendre parfois la forme de propos voire de théories conspirationnistes [6]. Les doutes et débats au sein du monde scientifique et médical et les difficultés des responsables politiques à admettre et expliquer la part d’incertitude dans leurs décisions relatives à la gestion de la crise liée à la Covid-19 ont contribué aussi à un climat de défiance [7].

Enfin, les professionnels de santé jouent un rôle majeur dans l’adoption ou non des vaccins par leurs patients : ce point est développé dans la suite de ce texte.

Transversale et liée à ces différentes strates de facteurs, la confiance dans les institutions et les acteurs impliqués dans les décisions sanitaires joue un rôle majeur dans la confiance vaccinale : importante lorsque les personnes ont affaire à des acteurs qu’elles rencontrent régulièrement en face à face et qu’elles ont choisis, tels que leur médecin pour le suivi de leur santé [8], elle devient fragile, voire se transforme en défiance, lorsqu’il s’agit d’acteurs à distance tels que les gouvernements, l’industrie pharmaceutique, les experts, et même les scientifiques.

Un frein aux programmes de vaccination

L’hésitation vaccinale constitue un frein à l’adhésion aux programmes de vaccination et peut les mettre en échec. C’est notamment le cas lorsque le succès de ces programmes dépend d’un taux élevé d’acceptation, parce que les maladies infectieuses qu’ils visent à prévenir sont hautement contagieuses comme la rougeole ou encore la Covid-19. En 2019, avant la pandémie, l’Organisation mondiale de la santé avait déjà identifié l’hésitation vaccinale comme l’un des dix problèmes les plus importants en matière de santé dans le monde [9] (voir encadré).

Vers une dépolarisation du débat

La notion d’hésitation vaccinale pousse à prendre du recul sur une vision polarisée des opinions vaccinales, pourtant largement répandue. Ce type de vision tend à opposer de façon systématique les « pro-vaccins », défendant de façon inconditionnelle la vaccination, et les « antivaccins », farouchement opposés à toute vaccination. Bien sûr, ces catégories existent, la seconde, bien que très active, étant d’ailleurs très minoritaire dans la population générale [10].

Mais l’amalgame est souvent fait entre les « antivaccins » et les personnes qui hésitent à se vacciner ou à vacciner leur enfant car elles se posent des questions sur les effets secondaires et les bénéfices des vaccins. Cette schématisation trompeuse ne permet pas de saisir les causes de l’hésitation vaccinale ni finalement d’être pertinent dans la façon d’y répondre.

Les décisions relatives à la vaccination sont complexes et peuvent être spécifiques à un vaccin [11]. C’est dans le groupe des personnes qui hésitent à se faire vacciner (ou à faire vacciner leurs enfants) que les progrès pour améliorer l’acceptation et l’utilisation de la vaccination pourraient être les plus immédiats et les plus efficaces.

Dix menaces pour la santé mondiale en 2019


En 2019, à l’occasion de son nouveau plan stratégique quinquennal, l’Organisation mondiale de la santé s’est fixé un objectif de « triple milliard ». Il consiste à « faire en sorte qu’un milliard de personnes supplémentaires bénéficient de l’accès à la couverture maladie universelle, un milliard de personnes supplémentaires soient protégées contre les urgences sanitaires et un milliard de personnes supplémentaires jouissent d’une meilleure santé et d’un meilleur bien-être ». Pour atteindre cet objectif, l’organisation a identifié dix menaces, parmi tous les problèmes qui retiendront son attention.

Il s’agit de la pollution de l’air et du changement climatique, des maladies non transmissibles, telles que le diabète, le cancer et les maladies cardiaques, de la pandémie mondiale de grippe, de la vie dans les « milieux fragiles et vulnérables » (combinaison de périls tels que sécheresse, famine, conflits et déplacements de population associés à la faiblesse des services de santé), de la résistance aux antibiotiques, des agents pathogènes à haut risque tels que Ebola, de la faiblesse des soins de santé primaires (premier point de contact avec le système de soins de santé), de la réticence à la vaccination, de la dengue (maladie transmise par les moustiques) et du sida.

Source
OMS, “Ten threats to global health in 2019”. Sur who.int

Interactions patients – professionnels de santé : une clef de la confiance

L’interaction entre les patients et les professionnels de santé représente une des clés du rétablissement et du maintien, en période normale comme en temps de crise, de la confiance dans la vaccination [12]. Les études ont montré que quel que soit le pays et son niveau de ressources, la plupart des parents se tournent vers le professionnel de santé qui suit leur enfant pour obtenir des informations et des conseils sur les maladies évitables par la vaccination, les vaccins et le calendrier recommandé [13]. Les patients témoignent d’une confiance élevée dans leurs professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou infirmiers [8]. Lorsque ces derniers savent prendre en compte leurs préoccupations et expliquer de façon appropriée les avantages et les risques des vaccins, leur utilité et leur sécurité, les patients sont plus confiants dans leurs propres décisions.

L’hésitation vaccinale n’épargne pas les professionnels de santé

Pourtant, des études menées en France et dans de nombreux pays indiquent qu’une proportion non négligeable de professionnels de santé peuvent être traversés par des incertitudes à l’égard de vaccins, y compris parmi ceux chargés de les recommander ou les administrer [14]. Par exemple, en France, en 2014, alors que 97 % des médecins généralistes de ville déclaraient être favorables à la vaccination en général, plus d’un sur quatre considérait que certains vaccins recommandés par les autorités étaient inutiles [15]. Juste avant le début de la campagne de vaccination contre la Covid-19, fin 2020, près d’un médecin généraliste de ville sur quatre n’était pas assuré d’accepter de se vacciner lui-même et plus d’un sur deux doutait de la sécurité de ces nouveaux vaccins [16]. La fréquence de l’hésitation vaccinale chez les professionnels de santé, encore assez peu quantifiée, varierait entre quelques pourcents et près de la moitié d’entre eux selon les études, les types de professionnels interrogés (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers, sages-femmes…) et les pays [14].

Une hésitation qui interroge sur les pratiques vaccinales des professionnels de santé

La présence de telles incertitudes chez des professionnels de santé soulève des questions quant à leurs pratiques dans le domaine de la vaccination. En effet, les professionnels de santé hésitants vis-à-vis de certains vaccins se sentent moins en mesure de répondre aux préoccupations de leurs patients hésitants [17] : ils sont à la fois moins enclins à discuter de la vaccination avec les patients [18] et se sentent aussi moins à l’aise pour fournir des explications sur certains effets secondaires présumés. Par exemple, l’étude réalisée en 2014 auprès de médecins généralistes de ville en France, mentionnée plus haut, notait que 60 % ne se sentaient pas à l’aise pour expliquer à leurs patients le rôle des adjuvants dans certains vaccins [15].

L’hésitation des professionnels de santé ne peut que renforcer les inquiétudes de leurs patients, voire les susciter, comme cela a été montré au moment de la campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1, en 2009 [19]. D’importantes lacunes subsistent néanmoins dans notre compréhension de ce phénomène.

Des professionnels de santé plus souvent proches des patients qu’experts en vaccination

Dans un article sur les incertitudes auxquels les professionnels de santé peuvent être confrontés dans leur pratique [20], la sociologue canadienne Terra Manca soulève un point central : ces professionnels ne sont majoritairement pas des experts en vaccination comme le sont, par exemple, les infectiologues ou les vaccinologues. L’article souligne même que les motifs « d’anxiété » des professionnels de santé, s’agissant des vaccins, peuvent s’aligner avec ceux du public. Les résultats de notre analyse des différents travaux publiés à ce sujet depuis 2015 dans les pays occidentaux [14] vont dans le même sens : les professionnels de santé peuvent être sensibles aux controverses publiques sur les vaccins et aux interactions avec des patients hésitants ; ils peuvent ainsi partager les préoccupations du public concernant les effets secondaires de certains vaccins (par exemple, contre la grippe saisonnière, l’hépatite B, les papillomavirus humains, la Covid-19), mais aussi leur utilité.

Probablement parce que les vaccins sont victimes de leur propre succès [21], certains professionnels de santé qui ne rencontrent plus ou que très rarement certaines maladies évitables par la vaccination tendent à exprimer une préférence pour des approches vaccinales individualisées selon les caractéristiques de chacun [22] plutôt que pour des stratégies de vaccination de masse. Ces opinions vont à l’encontre de l’idée même de stratégies vaccinales nationales collectives, bien que ces dernières prennent en compte une certaine individualisation en fonction des groupes à risques.

Entre l’espoir et la peur (détail),
Lawrence Alma-Tadema (1836-1912)

Au constat de T. Manca sur le fait que bon nombre de professionnels de santé ne sont pas experts en vaccination s’ajoute un autre constat : la confiance vaccinale de ces professionnels est fortement liée à la formation qu’ils ont reçue sur le sujet [18]. Une formation médicale plus longue et plus avancée est associée à des connaissances vaccinales plus solides, une confiance accrue dans la vaccination et une confiance en soi plus importante pour aborder les questions posées par les patients [14]. C’est ainsi que les niveaux d’hésitation vaccinale croissent des médecins au personnel infirmier et aide-soignant.

Pour autant, une enquête réalisée en France en 2016 auprès des étudiants en sixième année de médecine montrait que 33 % d’entre eux ne se sentaient pas bien préparés à la vaccination par leur formation et que, pour 64 % d’entre eux, cette formation était particulièrement insuffisante en ce qui concerne la communication avec les patients [23]. Les résultats de nos enquêtes en France chez les médecins et les infirmières en 2014, 2017 et 2018 sur leur façon d’appréhender les risques des vaccins suggèrent que leurs déclarations reflètent plus des perceptions que des connaissances médicales étayées [14]. Par exemple, près de 6 infirmières sur 10 en 2017 considéraient probable ou très probable un lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques [24], une proportion supérieure à celle observée dans la population générale à la même époque [10]. Une association entre l’administration de ce vaccin et la survenue de maladies démyélinisantes n’a pas été confirmée, malgré de multiples études épidémiologiques en France et à l’étranger [25], et l’obligation de vaccination contre l’hépatite B existe en France pour les professionnels de santé depuis 1991 [26].

La confiance dans les autorités de santé

Nous l’avons abordé plus haut, les professionnels de la santé, en particulier les médecins de famille, constituent un rempart dans le domaine de la santé contre la méfiance de la population à l’égard des autorités, de l’industrie pharmaceutique et des experts. Cependant, nombre d’études indiquent que la confiance des professionnels de santé dans les autorités de santé n’est que relative et ceux qui se méfient des institutions sont plus enclins à être réticents à l’égard des vaccins et moins susceptibles de les recommander à leurs patients [14].

Sir William Osler, Harry Herman Salomon (1860-1936)

Le médecin canadien William Osler (1849-1919) mène une brillante carrière et devient l’un des praticiens les plus célèbres et admirés au monde. Outre ses talents propres de diagnosticien et de thérapeute, il doit surtout sa renommée à ses principes modernes et humanistes d’enseignement de la médecine, amenant les étudiants à interroger directement les patients et à acquérir une grande expérience de terrain au sein de l’hôpital.

Une étude réalisée en France par entretiens auprès de médecins généralistes de ville en 2017 relevait plusieurs raisons à ce manque de confiance [27] : le sentiment d’être peu soutenus par les autorités sanitaires dans leur rôle de vaccination de la population, une mauvaise gestion par ces dernières des crises sanitaires passées ou récentes, notamment celle du Mediator, la perception de conflits d’intérêts entre les autorités sanitaires et l’industrie pharmaceutique (un médecin généraliste sur deux adhère à cette opinion en France [15]), et un manque de clarté de la stratégie vaccinale [17].

La méfiance du personnel hospitalier à l’égard des autorités peut être liée à leur perception de la détérioration de leurs conditions de travail [28]. La méfiance de certains professionnels de santé, en particulier ceux qui pratiquent les médecines dites alternatives ou complémentaires, peut également être liée à leur vision critique du système de santé et des recommandations de bonnes pratiques [22].

Hésitation vaccinale et pratique des médecines alternatives ou complémentaires

Les professionnels de santé pratiquant exclusivement ou occasionnellement des médecines complémentaires ou alternatives (homéopathie, acupuncture…) présentent des niveaux d’hésitation vaccinale plus importants et plus fréquemment que leurs confrères [14]. Ils privilégient plus volontiers le seul choix individuel du patient au détriment d’une dimension collective de santé publique et sont moins enclins à motiver les patients à accepter la vaccination [22]. Mais ils appliquent une forme d’écoute des préoccupations de leurs patients vis-à-vis de la vaccination qui peut être constructive en évitant notamment des postures de jugement et les réflexes de correction qui sont contreproductifs dans la réponse à l’hésitation vaccinale [29]. Cependant cette sorte d’« ouverture au patient » pourrait expliquer qu’ils soient plus marqués par des expériences négatives (réelles ou supposées) rapportées par les patients avec les vaccins et moins enclins à recommander certains vaccins [14].

Conclusion

Le rôle des professionnels de santé dans le domaine de la vaccination est central : ils recommandent les vaccins auxquels leurs patients sont éligibles et suivent leur statut vaccinal ; ils écoutent leurs préoccupations et inquiétudes sur la sécurité et l’efficacité des vaccins et y répondent ; ils peuvent aussi être amenés à expliquer les stratégies vaccinales officielles et enfin à montrer l’exemple en se vaccinant eux-mêmes. Les politiques coercitives adoptées ces dernières années en France (extension des obligations vaccinales chez l’enfant en 2018) ou fortement incitatives (passe sanitaire en 2021, dans le contexte de la Covid-19…) ont été très efficaces pour atteindre des niveaux élevés de couverture vaccinale dans la population générale. Mais elles ont également montré leurs limites : une partie plus ou moins importante de la population restant non vaccinée contre la Covid-19, une autre, vaccinée contre cette maladie, exprimant encore une forte défiance vis-àvis de cette vaccination [30].

Ceci montre l’intérêt et la nécessité du recours à des stratégies fondées sur l’éducation et la restauration de la confiance : de telles stratégies reposent sur des approches plus personnalisées, adaptées aux préoccupations des personnes. Le rôle des professionnels de santé (médecins généralistes de ville, pédiatres, sages-femmes à la maternité ou en ville, infirmiers en ville ou à l’hôpital, pharmaciens…) est ainsi essentiel dans ces approches qui requièrent le tissage de liens de confiance.

Maintenir ou rétablir la confiance des professionnels de santé qui sont hésitants vis-à-vis de différents vaccins est une priorité. Cela nécessite de revoir la formation initiale de ces professionnels, mais aussi leur formation continue. Il est aussi essentiel de les doter des compétences et des outils appropriés pour répondre efficacement aux préoccupations de leurs patients. Cela requiert un important investissement en efforts de formation et de recherche pour identifier les approches les plus appropriées et les plus efficaces. Mais l’impact potentiel pourrait être considérable sur les niveaux de confiance vaccinale et de vaccination de la population.

Cette stratégie est-elle réaliste, peut-elle remplacer ou diminuer la dimension coercitive ? Le succès de l’ambitieux programme EMMIE (entretien motivationnel en maternité pour l’immunisation des enfants, voir encadré) au Québec est porteur d’optimisme. Cette approche éducative respectueuse de l’autonomie des gens est en cours de test dans le sud-est de la France. Il s’agit pour l’instant de former des professionnels de santé (internes en médecine générale, sages-femmes) et leur permettre de progressivement l’intégrer dans leur pratique.

Références


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2 | Sallam M, “Covid-19 vaccine hesitancy worldwide : A concise systematic review of vaccine acceptance rates”, Vaccines, 2021, 9 :160.
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9 | World Health organization, “Ten threats to global health in 2019”, 2019. Sur who.int
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23| Kernéis S et al., “Vaccine education of medical students : A nationwide cross-sectional survey”, Am J Prev Med, 2017, 53 :e97-e104.
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26 Vaccination Info Service. Sur vaccination-info-service.fr
27| Wilson RJI et al., “Vaccine hesitancy among general practitioners in Southern France and their reluctant trust in the health authorities”, Int J Qual Stud Health Well-Being, 2020, 15 :1757336.
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29| de Almeida Neto AC, “Understanding motivational interviewing : an evolutionary perspective”, Evol Psychol Sci, 2017, 3 :379-89.
30| Ward JK et al., “The French health pass holds lessons for mandatory Covid-19 vaccination”, Nat Med, 2022, 28 :232-5.

L’entretien motivationnel au service de la vaccination


Le Programme d’entretien motivationnel en maternité pour l’immunisation des enfants (EMMIE) est un programme de promotion de la vaccination étendu à l’ensemble du Québec. Il vise à améliorer la santé des enfants québécois en favorisant leur vaccination.

Le programme consiste à offrir aux parents une séance d’échange personnalisée sur la vaccination à l’occasion de la naissance de leur enfant. Cette séance permet d’établir un dialogue ouvert entre le conseiller en vaccination et les parents. La participation au programme EMMIE est volontaire.

L’approche est basée sur les principes de l’entretien motivationnel, adapté à la vaccination. Ces principes sont l’empathie, l’écoute, le non-jugement, le respect de l’autonomie et l’accompagnement vers le changement.

Cette approche a été évaluée et s’avère une des stratégies éducatives personnalisées les plus efficaces pour réduire l’hésitation vaccinale (réduction en moyenne de 40 %) et permettre aux personnes d’adopter la vaccination de leur propre chef (augmentation de la couverture vaccinale chez les nourrissons de 6 à 8 %).

Le programme EMMIE est actuellement offert dans la majorité des maternités du Québec. Le déploiement dans l’ensemble des maternités se terminera au courant de l’année 2022.

Source
« Programme d’entretien motivationnel en maternité pour l’immunisation des enfants (EMMIE) », 8 février 2022. Sur quebec.ca

Publié dans le n° 342 de la revue


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L' auteur

Pierre Verger

Médecin et épidémiologiste, directeur de l’observatoire régional de la santé Provence-Alpes-Côte d’Azur, Faculté (...)

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