L’obsession d’un défaut de l’apparence corporelle

Note de la rédaction : Jacques Van Rillaer nous a quittés le 26 décembre 2025. Cette chronique sera son avant-dernière. Nous lui rendrons hommage dans notre prochain numéro. L’Afis adresse à ses proches ses sincères condoléances.

Bon nombre de personnes éprouvent une insatisfaction concernant leur corps ou l’une de ses parties : acné, rides, manque de musculature, embonpoint, etc. Dans une enquête anglaise de 2019 portant sur 4 505 adultes, 34 % se sont dit anxieux et 35 % déprimés à cause de leur image corporelle [1]. Par ailleurs, une minorité de personnes subissent une obsession de leur apparence physique, accompagnée d’une importante souffrance, d’anxiété, de dépression, de rituels chronophages, d’une altération des relations et autres effets débilitants. Le psychiatre italien Enrico Morselli a été le premier à la mentionner en 1886. Il l’a définie « peur d’une difformité » et l’a appelée « dysmorphophobie » (du grec « dys », mauvais, difficile, « morphê », forme, et « phobos » peur). Le terme a été introduit en 1980 dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, le principal manuel de référence de la psychopathologie. Dans sa dernière révision, il est appelé « obsession d’une dysmorphie corporelle » (ODC) et classé dans la catégorie « troubles obsessionnels compulsifs ». Il est défini comme la « préoccupation obsédante concernant une ou plusieurs imperfections ou défauts perçus dans son apparence physique qui ne sont pas apparents ou qui semblent mineurs pour autrui » [2].
La préoccupation porte le plus souvent sur un détail de la tête : le nez, les dents, la peau, le manque de cheveux. Elle peut se focaliser sur n’importe quelle zone du corps ou sur le corps entier jugé par exemple trop grand ou trop petit, trop masculin ou trop féminin [3]. La localisation du défaut peut évoluer avec le temps.
La croyance peut aller de la conviction d’être sans attrait à celle d’être horrible. Les patients décrivent les parties du corps qu’ils détestent comme « déformées », « peu attrayantes », « laides », « hideuses », « monstrueuses ». La croyance est indésirable, intrusive, difficile à y résister ou à contrôler.

Une variante s’observe chez les hommes : la « dysmorphie musculaire », le sentiment d’être chétif et trop peu musclé, alors que ce n’est pas le cas. Elle s’accompagne d’exercices excessifs de renforcement musculaire, de régimes riches en protéines et de l’utilisation de testostérone, d’hormones thyroïdiennes et de stéroïdes anabolisants potentiellement dangereux pour la santé [4].
Le degré d’adhésion à l’obsession varie considérablement depuis le sentiment que l’impression est erronée jusqu’à la conviction absolue. Au stade ultime, la personne est absolument incapable de prendre du recul à l’égard de son obsession : elle y croit comme à une réalité indiscutable. La croyance est alors dite « délirante ». Il semble qu’entre un tiers et 60 % des personnes atteintes du trouble présentent cette forme dramatique [5].
L’obsession s’accompagne de comportements compulsifs destinés à réduire l’angoisse : camouflage, maquillage, scrutation fréquente dans un miroir, évitements (par exemple, en supprimant tous les miroirs), distraction (par exemple par la télévision), actes mentaux (par exemple, en comparant son apparence avec celle d’autrui pour se rassurer), demande de réassurance à des proches (ce qui peut conduire à des disputes).

Fréquence

Du fait qu’une partie des personnes atteintes manifestent peu ou pas de recul critique, elles consultent peu les psychologues ou les psychiatres. Elles recourent plutôt à des professionnels de l’esthétique. Quand elles consultent un psychologue ou un psychiatre, c’est généralement pour une comorbidité : anxiété, dépression. Il est donc difficile d’établir le taux réel du trouble. Des auteurs avancent une prévalence d’environ 2 % dans la population générale [6].
L’obsession d’une dysmorphie corporelle touche plus les femmes que les hommes [7]. Les femmes sont davantage obsédées par le poids, les seins, les jambes et une pilosité excessive, tandis que les hommes se préoccupent de leur musculature, de leurs cheveux et leurs organes génitaux.
L’âge moyen d’apparition se situe autour de 16 ans, une période de transformations corporelles, d’une forte préoccupation de l’apparence physique et de l’inclusion dans un groupe [8].

Comorbidité

L’obsession d’un défaut physique engendre des émotions douloureuses : honte, angoisse, tristesse, détresse, dépression. Non traitée, elle persiste généralement, devient le centre de la vie et entraîne une altération importante dans de multiples domaines. Chez les adolescents, elle est associée à un retrait social, une baisse des résultats scolaires, voire un décrochage scolaire. Chez les adultes, elle entraîne des taux élevés d’insuffisance professionnelle, de chômage, de dysfonctionnement social et d’isolement social. Un pourcentage élevé des personnes atteintes de ce trouble souffre de solitude [9].
Le trouble le plus fréquemment associé est la dépression. Dans une étude sur environ 300 patients, plus de la moitié en souffraient ou en ont souffert. D’autres troubles sont, par ordre de fréquence, la phobie sociale, les obsessions-compulsions et l’abus de substances [10]. Ces pathologies favorisent ou renforcent la perpétuation du trouble.
Les personnes atteintes présentent un taux de suicidalité supérieur à celui d’autres pathologies graves tels que le trouble bipolaire et le trouble dépressif majeur : il y a des idées de suicide chez 31 % et des tentatives de suicide chez 21 % [11].

Recours à la chirurgie esthétique

Le trouble s’accompagne fréquemment d’une demande de recours à la chirurgie esthétique (souvent pour une rhinoplastie, le nez étant souvent une cause du trouble). L’intervention peut procurer un soulagement, mais est le plus souvent décevante à long terme [12]. Le « défaut » peut se déplacer vers une autre partie du corps. Certains patients deviennent agressifs ou violents à l’égard de médecins qui les ont traités [13]. Lorsqu’une personne est enchantée après une opération du nez et ne développe plus aucune préoccupation, le diagnostic d’obsession d’une dysmorphie corporelle était probablement inadéquat.

Facteurs du trouble

Le trouble résulte d’une interaction entre des facteurs biologiques prédisposants et des facteurs environnementaux. Les résultats d’études sur des jumeaux indiquent que des facteurs génétiques seraient responsables de 42 à 44 % de la variance des symptômes [14].
L’environnement
Dans une étude américaine portant sur 75 personnes atteintes du trouble (70 % de femmes),
78,7 % ont déclaré avoir subi des maltraitances durant l’enfance : négligence psychologique (68 %), violence psychologique (56 %), violence physique (3 %), négligence physique (33 %) et violence sexuelle (28 %). Quarante pour cent ont déclaré avoir subi des maltraitances graves [15].
Des études ont montré l’impact de moqueries subies liées à l’apparence, en particulier lorsque ces moqueries étaient le fait de membres du sexe opposé. Par exemple : « Belles dents ; tes grands-parents étaient des lapins ? » [16].
Paradoxalement, des personnes atteintes du trouble rapportent que leur apparence était valorisée ou exagérée durant l’enfance et l’adolescence [17].
Processus cognitifs
Les personnes atteintes semblent présenter des anomalies du traitement visuel : un biais d’encodage et d’analyse des détails des visages et des objets non faciaux (comme la vue de photos de maisons ou de figures complexes). Au lieu d’utiliser des stratégies de traitement visuel holistiques lors de la visualisation d’objets (c’est-à-dire une vision globale) [18], leur attention est en mode « loupe », centrée sur les parties détestées de leur propre morphologie. Les imperfections ne sont pas intégrées à l’ensemble du visage ou du corps. Elles n’accordent pas d’attention aux parties du corps ressenties comme neutres ou valorisantes.
En fait, nous avons tous tendance à surestimer l’attention que nous portent les autres, en bien ou en mal. Chacun est au centre de sa propre vie et peu centré sur celle des autres. Nous sommes surtout conscients de notre apparence et de nos pensées. Des expériences montrent que l’opinion que nous avons de nous-mêmes ne correspond pas tellement à ce que d’autres pensent de nous. C’est l’« effet spotlight », l’effet projecteur [19].
Les patients atteints d’obsession d’une dysmorphie corporelle surestiment considérablement l’importance que les autres accordent à leurs imperfections physiques par rapport à ce qu’ils imaginent eux-mêmes. En entrant dans un restaurant, ils pensent par exemple : « Tout le monde regarde mon nez d’une laideur incontestable. » Ils s’attendent à être auscultés et recueillent des indices confirmant leur prédiction. Leur comportement peut alors susciter des réactions désagréables dans l’entourage et nuire à leurs relations sociales [20].
Des dispositions psychologiques très fréquentes de ces comportements sont le perfectionnisme et une personnalité narcissique. Dans une étude anglaise, 69 % des personnes atteintes d’obsession d’une dysmorphie corporelle s’accordent avec cette idée : « Je dois avoir une apparence parfaite. » La même étude mentionne la fréquence de traits paranoïdes [21].

Pharmacothérapie

Des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS, une classe d’antidépresseurs), à dose élevée durant une longue période, tendent à réduire l’aspect délirant, la comorbidité dépressive et les tendances suicidaires [22]. Malheureusement, le nombre de patients observés est restreint et les suivis ont été de courte durée.

Traitements psychologiques

Il existe malheureusement peu de travaux robustes sur l’effet des psychothérapies pour la prise en charge de l’obsession d’une dysmorphie corporelle. Beaucoup des études sont de petite taille. Un large consensus émerge cependant : le trouble est très difficile à traiter, quand ce n’est pas impossible. Le traitement requiert un thérapeute expérimenté, qui repose sur des manuels spécialisés [23, 24]. Le succès dépend du degré de sévérité du trouble : en cas de conviction délirante, le pronostic est très sombre. Lorsque le traitement est efficace, de nombreux patients continuent à présenter des symptômes et des séances de rappel sont nécessaires. L’autothérapie n’est possible que dans des cas bénins (on peut utiliser par exemple Accepter son corps et s’aimer de Nef et Hayward [25]). La psychothérapie la plus efficace est cognitive-comportementale (voir encadré plus haut) [25]
Des équipes de comportementalistes ont mis au point un traitement délivré par Internet, rendant la thérapie disponible à bas coût pour un grand nombre. Il existe un programme en Allemagne [26] et un traitement disponible sur le système de santé de la Suède [27]. Les évaluations sont encourageantes.