Un médecin peut-il prescrire librement ce qu’il veut ?

Un médecin a-t-il toute liberté de prescrire les médicaments qu’il juge adaptés à la situation de ses patients ? Suffit-il qu’un médicament soit disponible en pharmacie pour qu’il puisse être prescrit à un patient ? La crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19 a été l’occasion d’une vive controverse à ce sujet. Un collectif de médecins intitulé « Laissons les médecins prescrire » [1] s’est ainsi constitué pour s’opposer à un décret du gouvernement du 25 mars 2020 (au début du premier confinement) limitant les conditions d’accès à l’hydroxychloroquine pour la prise en charge des malades atteints de Covid-19. Promoteur de cette approche médicamenteuse en dépit de son inefficacité avérée contre cette maladie, ce collectif a parallèlement distillé le doute sur l’innocuité de la vaccination [2] (voir l’article de Matthieu Mulot, « Hydroxychloroquine : prescrire un médicament hors AMM en temps de crise ? »).

Un médecin ne peut pas prescrire « ce qu’il veut »

En réalité, un médecin n’a pas toute liberté pour faire ce qu’il veut et la prescription est fortement encadrée. Elle doit principalement se faire dans le respect des indications de l’autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM). L’AMM est délivrée en fonction d’un dossier d’évaluation remis par l’entreprise qui souhaite commercialiser un produit, et précise les indications thérapeutiques pour lesquelles le médicament est autorisé (les maladies qu’il cible), mais également sa posologie (dose et souvent durée du traitement) et le profil des patients auxquels il est destiné. Cette autorisation résulte d’une analyse de son efficacité, des bénéfices attendus, mais également des risques encourus (effets secondaires). La réglementation a cependant prévu des cas particuliers où un médicament, sans disposer d’une AMM, peut néanmoins être utilisé (« accès précoce » et « accès compassionnel » ¹). La prescription d’un médicament en dehors de ce cadre réglementaire reste possible, mais alors, le médecin doit pouvoir s’appuyer sur une base scientifique substantielle prouvant une balance bénéfices/risques positive (voir l’article d’Alain Saint-Pierre, « Les prescriptions hors autorisation de mise sur le marché »). Le Code de déontologie, partie intégrante du Code de santé publique, le rappelle : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance » (article 8) [3].

Ainsi, le médecin ne peut prescrire hors AMM que si sa décision correspond aux « données acquises de la science ». En outre, l’article 39 précise que « les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite » et l’article 40 ajoute que « le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ».
Ainsi, aujourd’hui, le médecin doit pouvoir justifier de fondements scientifiques à sa décision de prescription hors AMM. Par ailleurs, il doit également informer son patient et obtenir son consentement éclairé.

Les prescriptions hors AMM justifiées, et celles injustifiées

Les prescriptions hors AMM ne sont pas marginales. Les médecins sont tenus d’indiquer explicitement sur l’ordonnance quand une prescription se fait hors AMM, mais la plupart d’entre eux ne le font pas, que ce soit pour permettre un remboursement par l’Assurance maladie pour un traitement qu’ils jugent indispensable à leur patient ², ou pour que leur responsabilité ne soit pas engagée [4]. Il est ainsi difficile d’évaluer précisément la proportion exacte de prescriptions hors AMM, mais celle-ci est estimée, en France, à environ 20 % [5].

Dans un rapport conjoint rendu public en 2018, l’Académie de médecine et l’Académie de pharmacie rappellent que « le respect du libellé de l’Autorisation de mise sur le marché […] doit être la règle » [5]. La prescription hors AMM doit donc rester l’exception. Les académies distinguent cependant les prescriptions hors AMM « indispensables à une bonne prise en charge de certains patients (en particulier enfants, personnes âgées, femmes enceintes…) » de celles « injustifiables » qui doivent être proscrites. Entre les deux, il y a sans doute tout un continuum allant des prescriptions hors AMM justifiées à celles relevant de la charlatanerie à mesure que l’on s’éloigne des preuves scientifiques.

Justifiées : des situations très variables selon les domaines

Les situations justifiées correspondent souvent à des populations dans lesquelles les essais cliniques n’ont pas été faits par les industriels (femmes enceintes, enfants, certaines maladies rares) quand ces populations ne représentent qu’une petite partie du marché potentiel du médicament.

Mais pour que la prescription soit justifiée, il doit malgré tout exister une littérature scientifique permettant d’identifier un rapport bénéfices/risques satisfaisant. Dans ces cas-là, la possibilité de prescrire hors AMM est non seulement légitime, mais parfois indispensable. Et le faire ne signifie pas nécessairement se situer en dehors des recommandations des sociétés savantes : il existe de nombreux exemples où ces prescriptions hors AMM justifiées font partie des recommandations de bonnes pratiques.

On estime que 50 % des médicaments prescrits en pédiatrie n’ont pas fait l’objet d’une évaluation chez les enfants et sont donc prescrits hors AMM (pour l’indication, pour l’âge ou pour la posologie) [6]. En gériatrie, la proportion de prescriptions hors AMM dans le traitement de la douleur serait de 34 % [7]. En psychiatrie de l’enfant, ce taux serait également très important [8, 9]. Il en est de même en psychiatrie de l’adulte, où les raisons poussant à prescrire hors AMM sont variées (voir l’article de Fabien Vinckier, « Prescription hors autorisation de mise sur le marché en psychiatrie adulte »).

Enfin, mentionnons le cas de la transition de genre (parcours de soins qui vise à réduire les caractéristiques physiques du sexe de naissance et à développer celles du genre auquel s’identifie la personne) où la prescription de traitements hormonaux se fait hors AMM. Un récent rapport remis au ministre de la Santé précise que, « à ce stade, l’extrême diversité des médicaments et des dosages utilisés, de même que les voies d’administration, ne permettent pas à l’ANSM d’évaluer le [rapport] bénéfice/risque pour un schéma médicamenteux spécifique aux parcours de transition » [10]. Cette question est très sensible car elle soulève de nombreuses controverses où se mêlent des dimensions médicales, éthiques et sociales, particulièrement aiguës quand elles concernent les mineurs (effets secondaires à long terme, réversibilité, consentement éclairé).

Par ailleurs, les préparations magistrales et officinales peuvent combler des manques dans les médicaments autorisés disponibles (voir encadré ci-dessous). Toutefois, les conditions strictes de prise en charge alliées aux exigences de sécurité croissantes concernant les locaux et le matériel nécessaires à leur fabrication font que ces préparations sont de plus en plus rares et que de moins en moins d’officines ont la possibilité d’en réaliser. En outre, sur le plan économique, les matières premières coûtent cher et sont souvent proposées en grandes quantités, risquant d’être perdues compte tenu du faible nombre de préparations effectuées.

Injustifiées : éthique et charlatanisme

S’agissant des prescriptions hors AMM « injustifiables », les deux académies soulignent les risques pour les patients et mettent en cause, pour expliquer ces pratiques, « des connaissances insuffisantes ou obsolètes, une méconnaissance des recommandations des pouvoirs publics, des habitudes erronées de prescription, la référence à des informations insuffisamment validées ». Ajoutons la pression de certains patients influencés par de fausses informations circulant dans certains médias ou sur les réseaux sociaux.

Les médicaments coupe-faim sont emblématiques des prescriptions hors AMM dans la mesure où ils sont une composante de plusieurs scandales retentissants (Isoméride puis Mediator). Rappelons néanmoins que le cœur de ces scandales réside dans la tromperie du laboratoire Servier et la complaisance de l’Agence du médicament. Le premier a été condamné en 2021 en première instance pour tromperie aggravée et les deux pour homicides involontaires et blessures involontaires. Dans le cas du Mediator, les seules prescriptions explicitement hors AMM (indiquées comme telles sur l’ordonnance) ont représenté entre 20 % et 35 % selon les évaluations [11]. Nous sommes là dans un cas typique de situation injustifiée où un médicament ayant une autorisation pour la prise en charge de patients atteints de diabète a été prescrit comme coupe-faim. Le sujet des médicaments coupe-faim reste très controversé (voir l’article d’Emmanuelle Sokol « Maigrir à tout prix ? »).

En France, la prévalence de l’obésité globale était estimée à environ 17 % en 2020 (même proportion pour les hommes et pour les femmes) [12]. Mais le marché de la perte de poids est bien plus important. Une enquête menée en 2007 indiquait que près de 50 % des femmes de corpulence normale interrogées ont suivi un régime pendant l’enquête ou l’année précédente. Dans ce contexte, en 2015, l’ANSM met en garde contre la prise de médicaments ou de compléments alimentaires sans justification ni suivi médical [13]. L’agence pointe les achats sur Internet, le recours à des méthodes pouvant relever du charlatanisme (« [association de] conseils hygiéno‐diététiques et des méthodes diverses à base de massages, de cabines à infrarouges, d’appareils d’électrothérapie, à ultrasons ou de drainage lymphatique ») ainsi que l’usage détourné de médicaments (laxatifs, diurétiques, pseudo‐éphédrine vendus sans ordonnance). Elle demande aux médecins, dans le cadre d’une démarche de perte de poids, de ne pas prescrire de médicaments hors AMM et de ne pas prescrire de préparation magistrale.

Enfin, dernier exemple, le cas singulier du baclofène, molécule utilisée en neurologie, qui bénéficie maintenant, après une véritable saga d’une dizaine d’années, d’une AMM pour la prise en charge des patients atteints de troubles liés au mésusage d’alcool. L’affaire était partie de l’expérience personnelle d’un médecin (voir l’article de Jean-Jacques Pik et Thierry Kin, « Baclofène et alcool : la saga atypique d’un médicament »).

Il existe enfin, en dehors du cadre de la recherche de perte de poids, des pratiques clairement charlatanesques, malheureusement encore largement relayées par une partie de la presse. Citons le cas de la maladie de Lyme dite « chronique » où des traitements sans aucune base scientifique sont promus en dehors de tout cadre réglementaire par certains praticiens (cures antibiotiques au long cours par exemple) [14]. C’est également le cas, encore aujourd’hui, de l’hydroxychloroquine contre la Covid-19 (prouvée comme sans effet sur la maladie, mais avec des risques bien établis), à tel point que l’ANSM a dû émettre un nouvel avertissement en avril 2023 [15]. Autre exemple : l’usage de la cyproheptadine (médicament indiqué dans le traitement symptomatique des manifestations allergiques) à des fins esthétiques, avec des risques associés ayant conduit l’ANSM à émettre une alerte en 2022. [16]. Dans tous ces exemples, la pression des patients s’informant sur les réseaux sociaux peut être très forte (voir l’encadré en fin d’article « Un phénomène de société à ne pas méconnaître : le hors AMM des patients »).

Conclusion

La prescription médicamenteuse est un vaste sujet, bien plus large que ce qui est abordé dans ce dossier de Science et pseudo-sciences. L’information médicale et la formation continue des professionnels de santé, le marketing des laboratoires, les visiteurs médicaux, ou encore les processus de pharmacovigilance sont autant de dimensions que ce dossier ne pouvait qu’évoquer sans les traiter sur le fond.