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La consommation d’alcool : entre santé publique, réglementation et culture

Publié en ligne le 19 novembre 2022 - Science et décision -
Introduction du dossier

La France entretient avec l’alcool une relation paradoxale. D’un côté, la consommation d’alcool est ancrée dans la culture et la tradition ; elle fait partie de la plupart des événements festifs où l’on boit « à la santé » de ses proches. Mais, d’un autre côté, l’alcoolisme est une préoccupation majeure de santé publique. L’histoire des politiques publiques relatives à l’alcool est ainsi façonnée à des degrés variables selon les époques par des considérations économiques (liées en particulier à l’importante place de la production viticole dans l’économie française), sécuritaires, culturelles et sanitaires.

Une longue histoire réglementaire

En France, c’est d’abord le trouble à l’ordre public qui est sanctionné. Sous Charlemagne, en 802, « les individus s’adonnant à l’ivresse sont soumis à des châtiments corporels et assujettis à boire de l’eau » et, sous François 1er (qui a régné de 1515 à 1547), « les individus en état d’ébriété [sont punis] au moyen d’amputation d’oreille et, en cas de récidive, d’un bannissement » (cité dans [1]). Une loi du 23 janvier 1873 stipule que l’ivresse publique et manifeste est une infraction. Les premières mesures de lutte contre l’alcoolisme allant au-delà de la répression de l’ivresse verront le jour avec la Première Guerre mondiale. En 1954, une dimension « prévention » est incluse dans le dispositif législatif et les alcooliques dangereux pour autrui sont considérés comme des malades et non plus seulement des délinquants. C’est en 1960 que le gouvernement se fixe un objectif de modération des usages. L’alcool est banni des milieux professionnels à partir de 1960 et la conduite en état d’ivresse est réprimée. Une réglementation plus restrictive se met en place concernant la publicité sur les produits alcoolisés, aboutissant à la loi Évin de 1991. En 2007, l’alcool est reconnu comme une circonstance aggravante des violences à autrui (et l’injonction thérapeutique peut être ordonnée), à rebours d’un état d’esprit qui le considérait comme une excuse relativisant la responsabilité de l’auteur (pour une description détaillée de cet historique, on se reportera à [1, 2] d’où sont tirées les informations ci-dessus).

Les dimensions sanitaires prennent une place croissante, reflet des préoccupations sociétales, mais aussi de l’avancée des connaissances scientifiques. Les risques à court terme étaient identifiés depuis longtemps, liés à la violence pour autrui (mais aussi pour soi-même) des personnes en état d’ivresse ou encore à la perte de contrôle (conduite en état d’ivresse, responsable en 2015 de 18 % des accidents mortels). Les risques à long terme, bien que soupçonnés de longue date, ont été confirmés plus récemment. Ainsi, au total, selon Santé publique France [3], en 2015, 41 000 décès sont attribuables à l’alcool : 30 000 chez les hommes, soit 11 % de la mortalité des adultes de 15 ans et plus, et 11 000 chez les femmes, soit 4 % de la mortalité des adultes de 15 ans et plus. Ceci fait de l’alcool la deuxième cause de mortalité évitable, après le tabac. Les causes de décès se répartissent ainsi : 16 000 décès par cancers, 9 900 par maladies cardiovasculaires, 6 800 par maladies digestives, 5 400 pour une cause externe (accident ou suicide) et plus de 3 000 pour une autre maladie (maladies mentales, troubles du comportement, etc.).

Le Joyeux Buveur, Hendrick ter Bruggen (1588-1629)

Partie de la culture française

En France, le vin occupe une place très particulière dans la société, à tel point qu’un article du Code rural et de la pêche maritime (article L665-6 introduit en 2014) stipule que « le vin, produit de la vigne, les terroirs viticoles ainsi que les cidres et poirés, les boissons spiritueuses et les bières issus des traditions locales font partie du patrimoine culturel, gastronomique et paysager protégé de la France ». La gastronomie française est d’ailleurs inscrite au patrimoine mondial de l’Unesco, avec une référence au « mariage entre mets et vins » [4].

À titre d’illustration, rappelons que ce n’est qu’en 1956 que l’alcool est interdit pour les enfants de moins de quatorze ans dans les cantines scolaires. Stéphane Le Bras, historien de la vigne et du vin explique qu’« à cette époque, c’est une pratique commune de voir des enfants consommer du vin. Les parents ont l’habitude de donner une fiole de vin coupée avec de l’eau à leurs enfants lorsqu’ils se rendent à l’école. D’ailleurs dès les années 1930, un comité national de propagande en faveur du vin est créé et l’une de leurs premières revendications, c’est d’encourager cette pratique en habituant les enfants au goût du vin » [5].

Cependant, maintenant, comme le souligne une analyse du Crédoc (Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie) de 2008 [6], « la consommation de vin en France s’inscrit dans un contexte globalement défavorable pour les producteurs ». La montée des préoccupations de santé ont fait que le vin, « hier produit du terroir, symbole de l’identité gastronomique française, [est] aujourd’hui perçu comme un produit à risques ». Ainsi, de consommation quotidienne jusque dans les années 1960, le vin devient « un produit secondaire, à la consommation irrégulière ». L’Insee le constate [7] : dans le budget boissons des ménages, la part des dépenses en boissons alcoolisées s’est réduite au profit des boissons non alcoolisées. Cette évolution s’accompagne d’un changement dans la sociologie des consommateurs : « Les ouvriers du début du siècle dernier sont remplacés par une clientèle aisée recherchant des vins de qualité supérieure [où] consommer moins mais mieux est devenu la nouvelle règle » [6]. Il ne faudrait toutefois pas restreindre l’alcoolisme de la fin du XIXe siècle et du début du XXe siècle aux seules classes populaires, époque où les représentations sociales de l’alcoolisme sont connotées positivement ou négativement selon le type d’alcool et le milieu social (voir l’encadré ci-dessous « Le bon et le mauvais buveur »).

Le bon et le mauvais buveur dans la littérature au XIXe et début du XXesiècle


Dès le départ, en distinguant alcools industriels et boissons hygiéniques, les médecins puis les artistes ont opposé, très nettement et de façon souvent simpliste, bons et mauvais buveurs.

Le bon buveur
Dans la littérature comme dans le dessin de presse, les boissons fermentées, le vin et les liqueurs, le champagne sont beaux et éveillent tous les sens. […] Ceux qui consomment ces breuvages, pour la plupart des notables, boivent par plaisir. Ils dépassent certes la mesure, mais ils ne cherchent pas à arriver le plus rapidement possible à un état modifié de conscience. Ils savourent, mâchent, dégustent… le soir, chez eux, ou le dimanche […].

Ces « divins nectars », dont la consommation n’entrave pas le bon fonctionnement de l’ordre industriel, ne produisent sur les buveurs que des effets positifs. Le bon vin « donne du courage » et « fait monter à l’assaut du ciel » […]. Il provoque la gaîté car il est une sorte d’antidépresseur naturel. Il est associé à la fête, notamment aux fêtes nationales. De fait, il contribue à souder la communauté, à renforcer la notion d’appartenance à une communauté. Il réunit les classes d’âge et les classes sociales… Au pire, celui qui a abusé de la dive bouteille s’endort dans son wagon de première classe ou s’adosse à un réverbère sans gêner les passants […]

Le mauvais buveur
Pour les artistes, les alcools distillés, les eaux-de-vie de grain, les anisés… ont les caractéristiques inverses. Ils ne sont pas agréables à regarder. Ils ont de vilaines couleurs. Alourdis par des plâtres et des mélasses, ils sentent mauvais, ils « fleurent la benzine ». De goût désagréable, âcre, ils donnent aux buveurs « de mauvais souffles ». Ils sont affublés de sobriquets connotant la guerre, la mort ou la morbidité – « casse-pattes », « casse-poitrine », « tord-boyaux », « vitriol », « canon »…

Ces alcools bon marché sont principalement bus par les ouvriers, les paysans et les marginaux, qui ne savent pas consommer, qui vident leur verre d’un trait, dans le seul but d’obtenir un état modifié de conscience. Ces buveurs, loin de déguster, « s’ivrognent », « se pochardent », « pitanchent », « boivent comme des trous », « engloutissent l’alcool »… […] Les mauvais alcools, loin de rendre intelligent, abrutissent, « obscurcissent la cervelle ».

Extrait de : Tsikounas M, « Les représentations de l’alcoolique, des clichés du XIXe siècle aux médias actuels », dans Gomez H (éd.), Les Représentations de l’alcoolique. Images et préjugés, Érès, 2015, 16-44.

Cette représentation est encore vivace, en témoigne la déclaration d’un ministre de l’Agriculture, en 2019, selon laquelle « le vin n’est pas un alcool comme un autre », précisant que « l’addiction à l’alcool est dramatique, et notamment dans la jeunesse, avec le phénomène du “binge drinking” » (voir l’article dans ce numéro), mais qu’il n’a « jamais vu un jeune qui sort de boîte de nuit et qui est saoul parce qu’il a bu du côtes-du-rhône, du Crozes-Hermitage, du bordeaux, jamais. Ils boivent des mélanges, de l’alcool fort » [8].

En 2011 [1], le chiffre d’affaires de la filière des producteurs d’alcool en France est estimé à 28,1 milliards d’euros, le vin occupant une place prépondérante (59 %). Les exportations correspondent à plus du tiers de ce total (11,4 milliards d’euros), faisant ainsi de cette industrie un des premiers contributeurs positifs à la balance commerciale. Cette activité représente environ 600 000 emplois directs.

Les recettes de l’État ne sont pas en reste à travers un système de taxation complexe qui a rapporté 4,1 milliards d’euros en 2017 [9]. En 2014, un rapport de de la commission des
affaires sociales du Sénat [10] relève que la structure de taxation en vigueur ne privilégie « ni des objectifs de rendement » (le vin qui représente plus de la moitié de la consommation d’alcool pur des ménages français ne compte que pour 3,6 %), « ni des considérations de santé publique » (qui conduirait à privilégier une taxation par unité d’alcool). Ainsi, aujourd’hui, à une TVA à 20 % vient s’ajouter une taxe (droit d’accise) calculée non pas sur une valeur mais sur une quantité et variable selon le type de boisson. Ramené à un litre d’alcool pur, ce droit d’accise représente 24 € pour un spiritueux, 7,7 € pour une bière (à plus de 2,8°) et 0,392 € pour un vin à 10° [11]. Soit un rapport de 1 à 61 entre les extrêmes. À cela vient s’ajouter une « cotisation sécurité sociale » pour les boissons titrant plus de 18° (excluant donc les vins et la plupart des bières), également variable selon le type de boisson. C’est pourquoi, en 2018, un groupe de professionnels de santé demandait au ministre de la Santé que toutes les boissons alcoolisées soient taxées au même niveau par gramme d’alcool pur [12].

Les bons et les mauvais alcools – planche pédagogique (1900)



Emile Galtier-Boissière (1857-1919) était un médecin pédiatre renommé. Il était très engagé dans l’action contre l’alcoolisme et avait rédigé plusieurs ouvrages sur le sujet. Mais il distinguait, comme la plupart de ses contemporains, les « mauvais alcools », les alcools « industriels » produits de la distillation, des « bons » alcools, ceux « naturels » produits de la fermentation.

Bon et mauvais alcool ?

Les bienfaits du vin ont régulièrement été mis en avant, avec un certain succès, par les représentants de la filière viticole. Reflet de cette époque, au tout début du XXe siècle, le Dr Émile Galtier-Boissière proposait une planche pédagogique à destination des élèves des écoles intitulée « l’alcool, voilà l’ennemi » distinguant les « boissons naturelles », bonnes pour la santé (vin, cidre, poiré, bière), des « alcools industriels », mauvais pour la santé (alcools de betterave, de pomme de terre, de grains).

Ainsi, comme le souligne l’historien Stéphane Le Bras [13], « au XIXe siècle – et ce jusqu’aux années 1950-60 avec des effets presque encore aujourd’hui – on divise les boissons alcoolisées en deux : “boissons hygiéniques” et “alcools” »« le vin, le cidre, la bière ne sont pas perçus comme de l’alcool [et] on va en boire à tous les repas car elles sont considérées comme bonnes pour la santé […] à une époque où il y a encore une très forte méfiance envers l’eau qui est souvent contaminée par des déchets, résidus animaux ou humains, produits divers et variés, etc. » Le « French Paradox » qui attribuait à la consommation traditionnelle de vin une relativement faible mortalité des français par infarctus malgré une consommation riche en graisses animales (source de taux élevé de cholestérol sanguin) s’est avéré sans fondement (voir l’article sur « Le “French Paradox” » dans ce numéro).

Les bienfaits sanitaires de l’alcool, quand il est consommé avec modération, est une opinion encore très répandue. On lui attribue un rôle protecteur contre la maladie d’Alzheimer, la dépression, l’hypertension, le cancer, les risques de diabètes ou encore le vieillissement (voir par exemple [14, 15]). Malheureusement, aucune de ces allégations n’est fondée (voir le résumé de l’expertise collective de l’Inserm « Réduction des dommages associés à la consommation d’alcool »). Certains ont également voulu trouver des vertus préventives au vin contre la Covid-19 (voir par exemple [16]), conduisant l’OMS à une mise au point rappelant que « boire de l’alcool ne protège pas contre la Covid-19 et peut être dangereux » [17].

Il semble qu’il n’y a pas de faibles doses protectrices, pas de « courbe en J » (voir l’article de Catherine Hill « L’alcool en France ») ; un consensus international est en train d’émerger en ce sens (voir encadré ci-dessous).

L’émergence d’un consensus : pas d’effet « protecteur » des faibles consommations


Jusqu’à récemment, la mention d’un possible effet protecteur pour certaines populations et pour des faibles consommations était présente dans les recommandations de nombreuses agences sanitaires et instituts de recherche. Mais depuis quelques années, c’est de moins en moins le cas.

Expertise collective Inserm (France)
« Au total, des nouvelles données et des nouvelles méthodologies appliquées à l’étude de l’association entre consommation d’alcool et risques pour la santé ont fait avancer l’état des connaissances notamment sur les faibles niveaux de consommation d’alcool. Il ne semble plus tenable en 2020 de mettre en avant de potentiels effets “protecteurs” de l’alcool car, lorsque les risques sur la santé sont appréciés de manière globale, ces effets sont très largement compensés par les effets délétères de l’alcool. La consommation d’alcool est associée avec l’augmentation du risque de plusieurs cancers dont le cancer du sein et le risque existe à des doses aussi faibles que 10 g d’éthanol pur, soit un verre, par jour. Les nouvelles données sur les risques encourus dès les faibles niveaux de consommation d’alcool ont poussé plusieurs pays, dont la France, à revoir leurs recommandations et à fixer des “repères” acceptables et crédibles scientifiquement. »

Source : «  Réduction des dommages associés à la consommation d’alcool », Inserm, Expertise collective, EDP Sciences, 2021. Sur ipubli.inserm.fr

Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis)
« Les Guidelines [lignes directrices] notent : “De nouvelles preuves suggèrent que même la consommation d’alcool dans les limites recommandées peut augmenter le risque global de décès” […] Bien que des études antérieures aient indiqué qu’une consommation modérée d’alcool a des effets bénéfiques sur la protection de la santé (par exemple, en réduisant le risque de maladie cardiaque), des études récentes montrent que cela peut ne pas être vrai. Bien que certaines études aient trouvé de meilleurs résultats pour la santé chez les buveurs modérés, il est impossible de déterminer si ces résultats améliorés sont dus à une consommation modérée d’alcool ou à d’autres différences de comportement ou génétiques entre les personnes qui boivent modérément et les autres. »

Source : « Directive diététiques concernant l’alcool. La science autour de la consommation modérée d’alcool », CDC. Sur cdc.gov

Département de la Santé (Royaume-Uni)
« L’alcool a des effets néfastes sur la santé de diverses manières et il n’y a pas de limite inférieure définitivement “sûre” – aucun niveau de consommation régulière d’alcool n’améliore la santé. »

Source : « Directives pour une meilleure santé buccale, chapitre 12 : Alcool », mis à jour le 9 novembre 2021. Sur gov.uk

Ministère de la Santé du gouvernement australien
« Quelle quantité d’alcool peut-on boire sans risque ? L’alcool n’est jamais complètement sûr […] vous devez savoir que boire n’est jamais sans risque. »

Source : « About alcohol – How much alcohol is safe to drink ? », site du ministère de la Santé. Sur health.gov.au

Semer le doute sur la littérature scientifique défavorable

L’expertise collective de l’Inserm mentionnée plus haut [18] consacre un chapitre entier au « lobbying des industriels de l’alcool, c’est-à-dire les techniques qu’ils mobilisent pour influencer les décideurs ». Elle note que ces actions se sont « particulièrement développé[es] lorsque des initiatives de l’Organisation mondiale de la santé et de certains gouvernements ont vu le jour afin de lutter contre les problèmes dus à la consommation de l’alcool ».

Parmi les initiatives prises, le rapport mentionne la création d’organismes « dont les missions affichées sont de mener des campagnes de prévention et de promouvoir la consommation responsable d’alcool » mais qui, à l’image de l’association Prévention & Modération en France, vont œuvrer « pour empêcher la mise en place d’une réglementation ».

Le rapport évoque une stratégie visant à « semer le doute sur la littérature scientifique qui lui est défavorable » et « diffuser les informations en faveur de l’alcool ».

Enfin, le rapport de l’Inserm décrit la création ou le financement d’« instituts de recherche » qui publient des documents dont certains révèlent des « biais méthodologiques et d’échantillonnage qui peuvent conduire à des résultats non représentatifs ». D’une façon générale, « la question de l’indépendance [de ces instituts] peut être discutée » et les publications qui en sont issues « ne mentionnent pas systématiquement leurs sources de financement ».

Régulation ou consommation responsable ?

L’alcool est un produit à double face : « Associé au plaisir de la table, à la richesse et la diversité des terroirs et des paysages de France, [il] apparaît à beaucoup comme un élément constitutif essentiel d’un certain art de vivre à la française », mais il est aussi le visage « de la défonce collective chez les jeunes, de la dépendance solitaire chez les moins jeunes et des conséquences négatives souvent dramatiques qui les accompagnent » [19]. La dépendance à l’alcool est un trouble qui repose sur des critères bien définis dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) [20] ou dans la Classification internationale des maladies de l’OMS (CIM) [21]. Désigné comme « trouble de l’usage de l’alcool » (DSM-5) ou faisant partie des « troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool » (CIM-10), il se caractérise non pas par un niveau de consommation mais par un ensemble de symptômes (prises excessives, répétées, urgentes et compulsives). Sa prévalence aux Etats-Unis, en 2019, est de 6,8 % pour les hommes et de 3,9 % pour les femmes (âge supérieur à 12 ans) [22]. Soit un total de près de 15 millions de personnes.

Avec l’alcool, on retrouve les mêmes questions qu’avec les addictions aux jeux d’argent et de hasard (voir notre dossier dans le numéro 341 de SPS) ou avec le tabagisme : le joueur, le fumeur ou le buveur porte-t-il l’entièreté de la responsabilité de son addiction ? La consommation dite « responsable » est-elle possible ? Quelle place doit occuper la politique publique ?

Logiquement, comme l’indique le rapport de l’Inserm, « les travaux financés par la filière alcool sont centrés sur les facteurs individuels de consommation, les vulnérabilités propres à chaque individu », laissant de côté les facteurs environnementaux (effet du prix, de la publicité, du marketing, de la facilité de l’accès à l’alcool, etc.). Pourtant, les deux interventions qui semblent les plus efficaces pour limiter les effets de l’alcool semblent être la taxation et l’interdiction des publicités [23]. Ce dernier point explique sans doute pourquoi la loi Évin de 1991 a été régulièrement affaiblie au travers de plusieurs amendements législatifs qui ont limité sa portée (voir l’article de Miléna Spach, « Les politiques publiques de lutte contre l’abus d’alcool »).

Il n’est bien entendu pas dans notre propos d’indiquer ce que devrait être la réglementation en la matière, l’importance respective qu’il convient de donner aux facteurs sociaux, économiques, culturels et sanitaires, ni le « meilleur » équilibre entre réglementation et appel à la responsabilité individuelle.

Références


1 | Spach M, « Enjeux économiques et politiques publiques de lutte contre la consommation nocive d’alcool en France », Santé Publique, 2016/4, 28 :461-70.
2 | Safon MO, « La politique de lutte contre l’alcoolisme en France. Synthèse documentaire », Centre de documentation de l’Irdes, septembre 2019. Sur irdes.fr
3 | Bonaldi C, Hill C, « La mortalité attribuable à l’alcool en France en 2015 », Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2019, 5-6 :97-108.
4 | « Le repas gastronomique des Français », Unesco, Liste représentative du patrimoine culturel immatériel de l’humanité. Sur ich.unesco.org
5 | « De la suppression du vin dans les cantines, à la loi Evin : la lutte contre l’alcool en 5 dates », Public Sénat, 13 octobre 2017. Sur publicsenat.fr
6 | Berger R, « Le vin, un produit à risques qui s’embourgeoise », Credoc, Consommation et modes de vie, novembre 2008. Sur credoc.fr
7 | « Les dépenses des ménages en boissons depuis 1960 », Insee, 28 février 2020.
8 | « “Le vin n’est pas un alcool comme un autre” selon le ministre Didier Guillaume », Le Figaro, 16 janvier 2019.
9 | « Les comptes de la Sécurité sociale. Résultats 2017, Prévisions 2018 », Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, juin 2018. Sur securite-sociale.fr
10 | Daudigny Y, Deroche C., « Rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la commission des affaires sociales (2) sur la fiscalité comportementale », Rapport n° 399, session ordinaire du Sénat de 2013-2014. Sur senat.fr
11 | « Droits des alcools et boissons alcooliques », Le portail de la direction générale des douanes et droits indirects, mise à jour du 3 janvier 2022. Sur douane.gouv.fr
12 | « Madame la Ministre, protégez les Français des dangers de l’alcool ! », Lettre à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, 11 octobre 2018. Sur rtl.fr
13 | Le Bras S, « De la piquette à l’absinthe : vin et alcools au tournant des XIXe et XXe siècles », entretien, 12 octobre 2021. Sur retronews.fr
14 | « Vin rouge : ses 8 bienfaits prouvés par la science », medsite.fr
15 | Martínez A, « Voici les boissons alcoolisées les plus “saines” », GQ, 7 mars 2021. Sur gqmagazine.fr
16 | Sipos A, « Boire du vin protège-t-il contre le Covid-19 ? », Le Parisien, 5 février 2021.
17 | « Nouveau coronavirus (2019-nCoV) : conseils au grand public. En finir avec les idées reçues », OMS, mise à jour du 23 novembre 2020. Sur who.int
18 | « Réduction des dommages associés à la consommation d’alcool », Inserm, Expertise collective, EDP Sciences, 2021. Sur ipubli.inserm.fr
19 | Palle C, « Alcool », in Drogues et addictions. Données essentielles, Observatoire français des drogues et toxicomanies, 2013. Sur ofdt.fr
20 | American Psychiatric Association, DSM-5 : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Elsevier Masson, 2015.
21 | “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)”, OMS. Sur who.int
22 | “Alcohol Facts and Statistics”, NIH-NIAAA, mise à jour de mars 2022. Sur niaaa.nih.gov
23 | Cobiac L et al., “Cost-effectiveness of intervention to prevent alcohol-related disease and injury in Australia”, Addiction, 2009, 104 :1646-55.